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【正文】：_________　　郵編：_________ 郵編：_________　　電話：_________ 電話：_________　　傳真：_________ 傳真：_________　　開戶行：_________ 開戶行：_________　　帳號：_________ 帳號：_________　　________年____月____日 ________年____月____日

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