【正文】 人所患的同類疾病或身體傷害實(shí)施的類似治療或服務(wù)。
醫(yī)療必需指針對(duì)意外傷害或疾病本身的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用滿足以下條件：
（1）治療意外傷害或疾病合適且必須的、有醫(yī)生處方的項(xiàng)目；
（2）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致；
（3）非為了醫(yī)師或其他醫(yī)療提供方的方便；
（4）接受的醫(yī)療服務(wù)范圍是合適的而且經(jīng)濟(jì)有效的。
對(duì)是否醫(yī)療必需由本公司理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。

指被保險(xiǎn)人確因臨床需要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)之正式病房進(jìn)行治療，并正式辦理入出院手續(xù)，不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院及以及休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為導(dǎo)致的住院。其中掛床住院指被保險(xiǎn)人非治療需要，離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)12小時(shí)以上，視為自動(dòng)離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本公司僅對(duì)離開日及以前屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的住院治療承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。
在保險(xiǎn)期間內(nèi)，年度累計(jì)住院天數(shù)以180天為限。

藥品費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)藥品，包括西藥、中成藥和中草藥，且已經(jīng)過(guò)本公司審核同意的藥品。

指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用,包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)等；若因器官移植而發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用，不包括器官本身的費(fèi)用和獲取器官過(guò)程中的費(fèi)用。

指被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的費(fèi)用,不包括陪人床、觀察病房床位和家庭病床的費(fèi)用。

指被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的除藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及床位費(fèi)及膳食費(fèi)以外的以下費(fèi)用：（1）化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)；
（2）輸氧費(fèi)；
（3）病室治療費(fèi)、診療費(fèi)、冷暖氣費(fèi)用、醫(yī)生診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)；
（4）本地救護(hù)車費(fèi)；
（5）注射費(fèi)；
（6）物理治療費(fèi)；
（7）包扎科、普通外科夾板及石膏整形費(fèi)用；
（8）材料費(fèi)：指在住院以及門急診就醫(yī)期間醫(yī)生或者護(hù)士在為被保險(xiǎn)人進(jìn)行的各種治療中所使用的醫(yī)療器材和醫(yī)用材料。

指被保險(xiǎn)人確因臨床需要，正式辦理掛號(hào)手續(xù)，并確實(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部接受治療的行為過(guò)程，但不包括休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查和健康護(hù)理等非治療性行為。
、變形和染色體異常
指被保險(xiǎn)人出生時(shí)就具有的畸形、變形或者染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD10）確定。

指發(fā)生事故時(shí)當(dāng)事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。

指中華人民共和國(guó)刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國(guó)家規(guī)定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。

指經(jīng)檢測(cè)或者鑒定，發(fā)生事故時(shí)車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或者超過(guò)一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或者醉酒后駕駛。

指下列情形之一：
（1）沒(méi)有取得駕駛資格；
（2）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；
（3）持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；
（4）持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時(shí)，無(wú)教練員隨車指導(dǎo)，或者不按指定時(shí)間、路線學(xué)習(xí)駕車。

指下列情形之一：
（1）機(jī)動(dòng)車被依法注銷登記的；
（2）未依法按時(shí)進(jìn)行或者通過(guò)機(jī)動(dòng)車安全技術(shù)檢驗(yàn)。

指以動(dòng)力裝置驅(qū)動(dòng)或者牽引，上道路行駛的供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。

指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫(kù)、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動(dòng)。

指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動(dòng)。

指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險(xiǎn)，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人跡罕至的原始森林等活動(dòng)。

指兩人或者兩人以上對(duì)抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對(duì)抗性比賽。

指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。

指在康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)科診治或者接受以促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)為目的的醫(yī)療方法，如理療、按摩、推拿、生物反饋療法、康復(fù)營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理等。

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。

某一會(huì)計(jì)年度的簡(jiǎn)單賠付率=（發(fā)生在該會(huì)計(jì)年度保單有效期內(nèi)的全部賠款+該會(huì)計(jì)年度的額外費(fèi)用）/（在該會(huì)計(jì)年度經(jīng)過(guò)有效的保單的全部經(jīng)過(guò)保費(fèi)）*100%
全部賠款包括已決賠款和未決賠款，未決賠款的計(jì)算方法參照國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定；額外費(fèi)用包括用于提供給被保險(xiǎn)人的增值服務(wù)費(fèi)用（包括但不限于健康管理費(fèi)用）；經(jīng)過(guò)保費(fèi)的計(jì)算以天為基礎(chǔ)，一年按365天計(jì)算（閏年按366天計(jì)算）。

附表一：保險(xiǎn)金額表及保險(xiǎn)金給付比例表保險(xiǎn)金額或給付限額表
單位：人民幣元
投保人群
醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任
首次投保時(shí)未罹患既往癥的
首次投保時(shí)已經(jīng)罹患既往癥的
一、單個(gè)保單年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額
200,000
40,000
（一）住院及前后門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金
200,000
40,000
其中，單一材料費(fèi)用
30,000
5,000
（二）特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金
20,000
5,000
（三）慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金
3,000
1,000
二、保證續(xù)保期間內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額
800,000
150,000

保險(xiǎn)金給付比例表
費(fèi)用范圍
醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外費(fèi)用
（一）住院及前后門診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金
100%
80%
（二）特定門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金
100%
80%
（三）慢性病門診治療費(fèi)用保險(xiǎn)金
100%
80%
注：若本公司實(shí)際賠付的金額低于合同約定范圍內(nèi)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的90%，本公司應(yīng)向被保險(xiǎn)人自動(dòng)補(bǔ)齊相關(guān)差額。







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