辦理放射診療許可申請(qǐng)材料范本(編輯修改稿)
2025-06-18 22:44 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 □ 衛(wèi)生行政部門(mén)要求提供的其他材料 □ 衛(wèi)生監(jiān)督員審查意見(jiàn) 審查人簽名： 證件號(hào)碼： 年 月 日 衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) 審批人簽名： 衛(wèi)生行政部門(mén) (蓋章 ) 年 月 日 年 月 日 9 放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表 醫(yī)療機(jī)構(gòu) (蓋章 )： 廈門(mén)市 醫(yī)院 許可證申請(qǐng)日期： 20210831 申請(qǐng)校驗(yàn)日期： 20210802 申請(qǐng)編號(hào)： （地區(qū)簡(jiǎn)稱）（年度）第 號(hào) 10 填 寫(xiě) 說(shuō) 明 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可校驗(yàn)內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。 三、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名，非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√ 。 五、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X 射線機(jī)的電流（ mA）和電壓（ kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。 六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。 八、對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。 九、申請(qǐng)材料請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，內(nèi)容應(yīng)該完整、準(zhǔn)確，字跡工整清楚，填 寫(xiě)欄目不夠時(shí)可自行增加。申請(qǐng)單位自行下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用 A4 紙打印，不得自行更改。所提供申報(bào)材料復(fù)印件一律使用 A4 紙復(fù)印。 十、申請(qǐng)材料除注明外，均為原件，一式一份，并按申請(qǐng)?zhí)峤徊牧享樞蛞来窝b訂成冊(cè)，若其所提交材料為復(fù)印件應(yīng)寫(xiě)“與原件相符”且加蓋公章。 11 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 廈門(mén)市 醫(yī)院 負(fù)責(zé)人 王 地 址 廈門(mén)市思明區(qū) 路 2 號(hào) 郵編 361000 聯(lián)系人 張瑩 電話 26645 聯(lián)系人 張瑩 機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù) 15 放 射 工 作 人員數(shù) 10 放射診療許可證編號(hào) 閩衛(wèi)放證字 2021第 202102 號(hào) 上次許可證校驗(yàn)時(shí)間 20210801 申請(qǐng)校驗(yàn)項(xiàng)目 □ 立體定向（ X 刀）治療□ 立體定向（γ刀）治療□ 醫(yī)用加速器治療□ 質(zhì)子治療□ 中子治療□ 其他放射治療項(xiàng)目□ 鈷 60 機(jī)治療□ 后裝治療□ 深部 X 射線機(jī)治療□ 敷貼治療□ 重離子治療□ □ PET 影像診斷□ CTPET 影像診斷□ SPECT 影像診斷□ γ相機(jī)影像診斷□ γ骨密度測(cè)量□ 籽粒插植治療□ 放射性藥物治療□ 其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目□ □ DSA 介入放射診療□ √ 其他影像設(shè)備介入放射診療□ □ X 射線 CT 影像診斷□ √ CR 影像診斷□ DR 影像診斷□ 其它 X 射線影像診斷□ 乳腺 X 射線影像診斷□ √ 普通 X 射線機(jī)影像診斷□ √ 牙科 X 射線影像診斷□ 提 交 資 料 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)》
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