食品流通許可證申請書示范文本(編輯修改稿)
2025-01-22 15:36 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ，申請流通許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 申請人簽字（蓋章）： 張 三 指定代表或委托代理人簽字： 李 四 2021 年 11 月 18 日 2021 年 11 月 18 日 自己 按照 房屋使用方式、 經(jīng)營方式 、 經(jīng)營項目在 □ 內(nèi)畫“√” 4 負責人情況登記表 姓 名 張三 性 別 男 民 族 漢族 戶籍登記 住 址 XX省 XX市 XX縣 XX 村 X號 身份證件名稱 及 號 碼 身份證130101197011181118 職 務 負責人 任免單位 聯(lián)系電話 固定電話 ： 88888888 移動電話 :13888888888 正面 （ 負責人 身份證件復印件粘貼處） 反面 負責人簽字： 張三 2021 年 11 月 18 日 備注：食品經(jīng)營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 負責人承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任 主管人員所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務 許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》第九十二條第二款的規(guī)定。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 張三 2021 年 11 月 18 日 注：負責人范圍請參照第二頁填報說明第 2項。 5 食品安全專業(yè)技術人員、 食品安全管理人員情況登記表 人員分類 姓 名 性別 民族 戶籍登記住址 身份證件名稱及 號 碼 職 務 食品安全專業(yè)技術人員 李四 男 漢族 XX省 XX市 XX縣XX 村 X 號 身份證130101197011
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