20xx年醫(yī)學(xué)專題—特藥申請(qǐng)表、評(píng)估表(編輯修改稿)
2024-11-19 05:05 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 文書(shū)（基因檢測(cè)（必要時(shí)）、病理診斷、影像報(bào)告、門(mén)診病歷、出院小結(jié)）等材料。本表私自涂改或復(fù)印無(wú)效。附件2江西省城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特藥使用評(píng)估表 評(píng)估日期： 年 月 日姓 名性別年齡醫(yī)療保險(xiǎn)卡卡號(hào)身份證號(hào)人員類別職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 □ 離休人員□參保屬地 市 區(qū)（縣）工作單位特藥名稱聯(lián)系電話特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特藥定點(diǎn)藥店申請(qǐng)人簽字（患者本人）：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)疾病診斷確診時(shí)間
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