20xx年醫(yī)學(xué)專題—特藥申請表、評估表(編輯修改稿)
2024-11-19 05:05 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 文書（基因檢測（必要時）、病理診斷、影像報告、門診病歷、出院小結(jié)）等材料。本表私自涂改或復(fù)印無效。附件2江西省城鎮(zhèn)大病保險特藥使用評估表 評估日期： 年 月 日姓 名性別年齡醫(yī)療保險卡卡號身份證號人員類別職工醫(yī)保 □ 居民醫(yī)保 □ 離休人員□參保屬地 市 區(qū)（縣）工作單位特藥名稱聯(lián)系電話特藥定點醫(yī)療機構(gòu)特藥定點藥店申請人簽字（患者本人）：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護人填寫疾病診斷確診時間
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