【文章內(nèi)容簡介】 理。第八條 畜牧獸醫(yī)行政管理部門要組織轄區(qū)內(nèi)所有從事動物診療活動的人員學習有關(guān)法律和動物診療專業(yè)技術(shù)。動物診療人員應當參加學習活動。第九條 動物診療單位及其人員在診療活動中，違反動物防疫、獸藥管理、行政許可等規(guī)定行為的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，依法予以處理。第十條 《動物診療許可證》、《動物診療許可證申領(lǐng)核發(fā)登記表》格式由省畜牧獸醫(yī)行政管理部門統(tǒng)一監(jiān)制。第十一條 本辦法由浙江省農(nóng)業(yè)廳負責解釋。第十二條 本辦法自2006年9月1日起施行。2001年9月25日起施行的原《浙江省〈動物診療許可證〉發(fā)放管理暫行辦法》（浙農(nóng)?！?001〕114號）同時廢止。第四篇：糖尿病診療規(guī)范糖尿病診療規(guī)范【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應及早進行防治。【臨床表現(xiàn)】，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：?、皮膚感覺異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。【診斷要點】㈠糖尿病的診斷標準（ADA1997或WHO1999）*≥（200mg/dl），或△血糖≥ mmol/L（140mg/dl），或（OGTT）2小時血糖≥（200mg/dl）。注：*隨時血糖指一日之中任何時間采血，不考慮與餐前的時間關(guān)系；△空腹指禁食8小時以上；~，＜。㈡分型、病情及并發(fā)癥的評估（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿病）。為此應進行以下檢查：⑴糖化血紅蛋白測定（A1C）：有條件的每位新診斷的患者均應常規(guī)測定，以后每年至少2次，或每季度1次。⑵胰島功能試驗（包括糖耐量試驗、胰島素及C肽釋放試驗），可每年查1次。⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2微球蛋白(β2M)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個月查1次。⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導速度等。在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評估方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗。因此對一些病例的判斷會遇到困難，判斷的準確性受到影響?！局委煼桨讣霸瓌t】㈠糖尿病知識教育和飲食管理⒈患者對糖尿病有關(guān)知識的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝人量可適當增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。㈡無嚴重或活動性并發(fā)癥者 鼓勵適當增加體力活動。㈢戒煙 ㈣降糖治療1．原則：一般要求空腹及餐后血糖控制達標，按ADA(2002)或IDF西太區(qū)目標，空腹空腹血糖（FPG）2．經(jīng)糖尿病飲食營養(yǎng)療法(MNT)及運動療法1個月血糖控制不達標者，應在繼續(xù)上述處理基礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。(1)口服降糖藥：口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類、DPPVI抑制劑)和非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑)。①二甲雙胍~。單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性。二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應，雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全(血肌酐水平男性／dL，女性／dL或腎小球濾過率②磺脲類藥物磺脲類藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。~，~15mg/d, 格列齊特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r，建議服用每天一次的磺脲類藥物。③噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。該類藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。因羅格列酮的安全性問題尚存在爭議，應評估心血管疾病風險，在權(quán)衡續(xù)用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。④格列奈類藥物~6 mg/d、~6 mg/d和米格列奈。本類藥物主要通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類藥物需在餐前即刻服用。⑤α糖苷酶抑制劑α糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國內(nèi)上市α糖苷酶抑制劑有阿卡波糖50~150mg/d，~6mg/d和米格列醇。上述各類可單用或聯(lián)合應用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時各制劑均應減少劑量。對每一患者藥物的恰當選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點、病人對藥物的反應、年齡、價格、貨源等因素。注：每類口服降糖藥可選擇使用一個品規(guī)，同期使用的口服降糖藥應不多于四個品規(guī)；同時使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規(guī)數(shù)量合計不多于四個。(2)胰島素： ①適應證：1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。％時，就可以考慮啟動胰島素治療；對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物；在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療；2型糖尿病患者遇嚴重應激時(如較大手術(shù)、較嚴重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時；2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。②基礎(chǔ)胰島素：當僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。／公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整l~4個單位直至空腹血糖達標。如三個月后空腹血糖控制理想但HbAlc不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。③預混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。使用方法：每日一次預混胰島素：／kgd，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4個單位直至空腹血糖達標。每日兩次預混胰島素：~ U／kgd，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，直到血糖達標。④多次皮下注射在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療 餐時+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達標。每日三次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整一次，直到血糖達標。用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴重者每日3~4次或使用胰島素泵。⑤胰島素最常見和嚴重的副作用為低血糖，治療時務必進行血糖監(jiān)測。注：每類胰島素可選擇使用一個品規(guī)，并且同期使用的胰島素應不多于二個品規(guī)。(五)降壓治療約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對糖尿病高血壓者應強化降壓治療，對保護心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標：合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDLC）低者應用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微?；ζ街?，200mg／d。TG及膽固醇均增高者應用他汀類治療，／L，低密度脂蛋白（LDIC）(七)抗血小板治療可用腸溶阿司匹林50~150mg／d，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。第五篇：乳腺癌診療規(guī)范衛(wèi)生部乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二、診斷應當結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內(nèi)的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。（二）乳腺觸診。進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結(jié)束后進行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結(jié)合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側(cè)后患側(cè)的原則，觸診時應采用手指指腹側(cè)，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結(jié)合。大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結(jié)合影像學和組織病理學檢查結(jié)果，必要時可活檢行細胞學診斷。（三）影像學檢查。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進行放射檢查或放射科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件１。用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導介入操作。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件１。（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規(guī)檢查項目?？捎糜谌橄侔┓制谠u估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。（四）組織病理學診斷。組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標本一倍以上。如標本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時間：視標本情況而定。（1）術(shù)中快速冷凍送檢標本。1）核對標本及申請單。2）觀察標本，測量3徑線（長寬高）并以厘米記錄，描述性質(zhì)。有條件時照大體像或描畫標本簡圖。3）典型病變區(qū)取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。4）報告發(fā)出后立即對剩余標本進行取材，固定12～24小時。（2）針穿標本。解釋：因為細針包括細胞學和組織學，針穿標本包括細針及粗針穿標本。核對標本及申請單。觀察、描述送檢標本的數(shù)量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標本必須全部取材（如臨床標注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時