20xx年醫(yī)學(xué)專題—兒童室間隔缺損(20xx)(編輯修改稿)
2024-11-17 22:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 便，易于避免誤傷傳導(dǎo)系統(tǒng)，容易顯露及避免誤傷主動(dòng)脈瓣，保全了右心室的完整，極少發(fā)生術(shù)后切口出血問(wèn)題。 經(jīng)右心室切口閉合室間隔缺損已非常少用。多用于經(jīng)右心房切口顯露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺動(dòng)脈瓣狹窄(如法洛四聯(lián)癥)。這些手術(shù)常要做右心室直切口。如做跨環(huán)補(bǔ)片或建立心外通道，右心室切口要遠(yuǎn)離左前降支510mm。 干下型室缺經(jīng)肺動(dòng)脈切口修補(bǔ)。 切開(kāi)右心房前壁，用牽引線將切口的后緣縫在右縱隔胸膜上，切口前緣上、下兩端各縫一牽引線并用心房拉鉤顯露出三尖瓣口。一般用鑷子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露出缺損。有時(shí)為充分顯露隔葉下缺損，將內(nèi)乳頭肌自附著點(diǎn)切斷后拉向右前方，缺損閉合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個(gè)小肌束，切斷后不易復(fù)原，也可沿隔葉瓣環(huán)切開(kāi)隔葉根部顯露出缺損，用牽引線拉開(kāi)瓣葉進(jìn)行瓣下缺損修補(bǔ)，并于缺損閉合后，用50無(wú)創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。 （1）間斷縫合固定室間隔缺損補(bǔ)片：膜周室間隔缺損多數(shù)用自體心包或滌綸片閉合。補(bǔ)片用40無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片做間斷褥式縫合。第l個(gè)褥式縫合在缺損前緣相當(dāng)1點(diǎn)處。隨后逆時(shí)針?lè)较蛟倏p23個(gè)褥式縫線。每縫下一針時(shí)，都利用前一個(gè)縫線向下?tīng)坷@露下針的部位。為防止損傷主動(dòng)脈瓣葉，當(dāng)縫近該區(qū)域時(shí)由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓，同時(shí)術(shù)者向上牽拉前一隔葉交界的組織，看清局部室缺邊緣及附近的主動(dòng)脈瓣再下針。在缺損下緣要縫2個(gè)轉(zhuǎn)移針：一個(gè)在主動(dòng)脈瓣環(huán)附近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導(dǎo)束，轉(zhuǎn)移針要遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瓣環(huán)；另一個(gè)轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處，此轉(zhuǎn)移針用無(wú)創(chuàng)雙頭針線，先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過(guò)補(bǔ)片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第2個(gè)轉(zhuǎn)移針縫過(guò)后，接著再縫45個(gè)帶小墊片的間斷褥式縫線，每個(gè)縫針都從房面穿過(guò)隔瓣根部再縫到補(bǔ)片上?？p在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠(yuǎn)，一般不要超過(guò)2mm，以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時(shí)，注意避開(kāi)內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。 （2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補(bǔ)片：經(jīng)右心房切口，缺損邊緣的頭側(cè)顯露較差，如用間斷褥式(帶小墊片)縫法則手術(shù)操作比較容易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡(jiǎn)便。顯露室缺及固定補(bǔ)片的間斷褥式縫合方法同(1)所述?？p好室缺的隔葉邊緣及轉(zhuǎn)移針后，按逆時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)縫合，到第1個(gè)褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘余的膜樣組織，則可利用最后一個(gè)褥式縫針，逆時(shí)針?lè)较蜻B續(xù)縫法將補(bǔ)片固定在膜樣組織邊緣。在室間隔缺損完全閉合前，停止左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)殘存氣體隨血液擠出心腔外，再打最后一個(gè)線結(jié)。左心排氣后，松開(kāi)主動(dòng)脈阻斷鉗，并將主動(dòng)脈根部灌注停跳液的針管連通左心吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引及排氣。在復(fù)溫并行循環(huán)及心臟跳動(dòng)下，閉合右心房切口。右心房切口一般用40無(wú)創(chuàng)針線縫兩道，第1道為連續(xù)褥式縫合，第2道為單純連續(xù)縫合。 避免發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。在固定室間隔缺損的補(bǔ)片時(shí)均存在誤傷缺損后下緣傳導(dǎo)束的可能性。根據(jù)傳導(dǎo)束的走行以及傳導(dǎo)束與膜周缺損的關(guān)系，所有在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊緣23mm處。（3）右心室切口：右心室切口撐開(kāi)后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提拉漏斗間隔，進(jìn)一步顯露室間隔缺損的下緣、三尖瓣前葉及隔葉以及中央纖維體與主動(dòng)脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補(bǔ)，可用間斷褥式(帶小墊片)加連續(xù)縫合固定補(bǔ)片。第1個(gè)褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時(shí)針?lè)较蛟诘?針附近縫第2個(gè)褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針，打結(jié)后消除間隔與瓣葉的間隙。接著縫第3或第5針褥式，每個(gè)縫針都從心房面進(jìn)針穿過(guò)三尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不
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