20xx年醫(yī)學專題—病案質量控制仲德骨科醫(yī)院(編輯修改稿)
2024-11-15 13:22 本頁面
【文章內容簡介】 要認真分析判斷 受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實性、可信 性、可靠性，對他們的夸大、言過其實的言詞都要去 偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準確外 特別強調慎重、“回避”。 ６、少數(shù)年青醫(yī)師“懷抱(hu225。ib224。o)琵琶半遮面”。 ７、少數(shù)上級醫(yī)師不認真修改。 ８、癥狀及體征術語不規(guī)范,第二十七頁，共五十九頁。,既往(j236。 wǎnɡ)史,在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病(j237。b236。ng)的診斷方法、手段，既往疾病(j237。b236。ng)的治療措施及療效。,第二十八頁，共五十九頁。,婚育史,存在(cnz224。i)問題： 只寫“已婚已育”，,第二十九頁，共五十九頁。,體格檢查,體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正?！保▽嶋H上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個病號/天入院，應付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。 經(jīng)驗不足： 心尖聞粗糙吹風樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。 基礎知識欠扎實 ：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。 左下肺有一點啰音 漏檢：神經(jīng)反射(fǎnsh232。)尤突出。腎科患者漏檢口腔、血壓導致誤診。兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會導致誤診化腦。 。,第三十頁，共五十九頁。,?？?zhuān kē)情況,多數(shù)病歷都是認真書寫； 有極少數(shù)病歷“專科情況”欄書寫欠規(guī)范(guīf224。n) 流于形式，不完整、不準確，不夠“專”,第三十一頁，共五十九頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,必須記錄與診斷相關的入院(r249。 yu224。n)前檢查的陽性結果。陰性結果可以不記錄。 必須把有權威性的上級醫(yī)院的檢查結果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。,第三十二頁，共五十九頁。,規(guī)范化使用(shǐy242。ng)術語,第三十三頁，共五十九頁。,規(guī)范化使用(shǐy242。ng)術語,第三十四頁，共五十九頁。,病歷質量(zh236。li224。ng)控制,第三十五頁，共五十九頁。,質控的目標(m249。biāo),病歷(b236。ngl236。)書寫的合法性 病歷書寫的及時性 病歷書寫的完整性 病歷書寫的規(guī)范性,第三十六頁，共五十九頁。,病歷書寫(shūxiě)的基本原則,客觀(k232。guān)、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款 增加“規(guī)范”,第三十七頁，共五十九頁。,客觀性是病歷的的根本(gēnběn)屬性和要求,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡
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