【文章內(nèi)容簡介】 面普及“住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌”補償模式。七、基金分類基金分三大類：住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風險基金。參合農(nóng)牧民個人繳費、中央及地方各級財政對參合農(nóng)牧民的補助資金以及其他社會捐助資金全部納入統(tǒng)籌基金。（一）住院統(tǒng)籌基金。主要用于對參合農(nóng)牧民住院可報費用達到起付線標準的補償、門診大?。ㄖ卮舐圆。┑难a償以及住院分娩的定額補償。原則上住院統(tǒng)籌基金占提取風險基金后統(tǒng)籌基金的70%左右，由各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理。（二）門診統(tǒng)籌基金。主要用于補償參合農(nóng)牧民普通門診和一般慢性病可報醫(yī)藥費用的補償，原則上門診統(tǒng)籌基金占提取風險基金后統(tǒng)籌基金的30%左右，由各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理。（三）風險基金。主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉(zhuǎn)困難等，原則上風險基金要保持在當年統(tǒng)籌基金總額的10%，由各統(tǒng)籌地區(qū)地（州、市）級財政部門、衛(wèi)生部門共同管理。八、補償設(shè)臵（一）常規(guī)住院補償 鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于80元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不高于200元，縣級非定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，地（州、市）級定點醫(yī)療機構(gòu)為350元，自治區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，地（州、市）級和自治區(qū)級非定點醫(yī)療機構(gòu)為800元。區(qū)外當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)起付線與區(qū)內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付線保持一致，區(qū)外非定點醫(yī)療機構(gòu)不予報銷。不得隨意取消起付線。起付線以下為個人自付部分。參合農(nóng)牧民在同一內(nèi)在各級定點或非定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，起付線須重復計算（惡性腫瘤放化療的參合患者除外）；因患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療，不重復扣除起付線，但應(yīng)扣足各級醫(yī)療機構(gòu)起付線的級差金額。對持有當?shù)孛裾块T有效證件的五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象，在縣及縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院不設(shè)起付線。區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)以當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準公布的名單為準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于75%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不低于60%，地（州、市）級定點醫(yī)療機構(gòu)為50%，自治區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)為40%。各統(tǒng)籌地區(qū)可在此基礎(chǔ)上對同級非定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例相應(yīng)降低15個百分點。區(qū)外同級定點醫(yī)療機構(gòu)參照自治區(qū)各級定點醫(yī)療機構(gòu)補償規(guī)定執(zhí)行。對未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參合農(nóng)牧民的補償比例相應(yīng)降低20個百分點。從2010年起，補償封頂線應(yīng)不低于上全區(qū)農(nóng)牧民人均純收入的6倍，包括常規(guī)住院補償、分娩補償、慢性病補償、新生兒補償、二次補償?shù)?，以每位參合農(nóng)牧民年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。（1）保底補償。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定要求和補償比例補償不足50元的，實行最低50元的保底補償。（2）中醫(yī)民族醫(yī)藥補償。參合農(nóng)牧民在各級定點醫(yī)療機構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的中醫(yī)民族醫(yī)藥、中醫(yī)民族醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)的費用，可在同等補償基礎(chǔ)上提高10個百分點進入補償范圍核算。（3）基本藥物補償。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級和縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國家基本藥物（基層部分）的費用，可在同等補償基礎(chǔ)上提高5個百分點進入補償范圍核算；在地（州、市）級和自治區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國家基本藥物（基層部分）的費用，可在同等補償基礎(chǔ)上提高10個百分點進入補償范圍核算。中醫(yī)民族醫(yī)藥中屬于國家基本藥物（基層部分）的，按中醫(yī)民族醫(yī)藥補償規(guī)定執(zhí)行。（4）老年人和計劃生育家庭補償。農(nóng)牧區(qū)65歲及以上老年人和領(lǐng)取計劃生育“兩證”的夫婦，對其參合后所發(fā)生的住院醫(yī)療費用補償，可在同級別定點醫(yī)療機構(gòu)同等補償比例基礎(chǔ)上提高5個百分點，此提高補償比例的優(yōu)惠政策不可同時享受。屬于五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象的農(nóng)牧區(qū)65歲及以上老年人和領(lǐng)取計劃生育“兩證”的夫婦，可同時享受縣（市、區(qū)）及縣（市、區(qū)）以下定點醫(yī)療機構(gòu)零起付和補償比例提高5個百分點的優(yōu)惠政策。（5）其他。參合農(nóng)牧民住院期間所發(fā)生的院外檢查治療費用按其所住醫(yī)療機構(gòu)等級收費標準補償?？缱≡貉a償標準以出院日期為準。（6）參合農(nóng)牧民外出務(wù)工、探親、上學期間因病住院的醫(yī)療費用，在提供準確無誤的務(wù)工、探親、上學證明等相關(guān)手續(xù)的情況下，按照同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例給予補償。（二）住院分娩補償 住院分娩補償實行定額補償。符合計劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦正常分娩（順產(chǎn)、正常剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策，再執(zhí)行新農(nóng)合基金分娩定額補償300元。原則上正常分娩項目定額補助和新農(nóng)合定額補償資金之和不得超過其正常分娩醫(yī)療總費用。符合計劃生育規(guī)定的參合孕產(chǎn)婦病理性分娩（如發(fā)生產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后并發(fā)癥等）所發(fā)生住院醫(yī)療費用，先按照農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策補助，可報費用中剩余部分按同級定點醫(yī)療機構(gòu)疾病住院補償標準執(zhí)行，如參照住院醫(yī)療費用補償標準補償后不足300元的，按照300元予以保底補償。參合孕產(chǎn)婦因外出打工或探親訪友可在當?shù)卮_認的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，在年內(nèi)應(yīng)持參合分娩產(chǎn)婦的《新農(nóng)合證》復印件、戶口簿（或身份證）復印件、《生育證》（準生證）復印件、《出生證》或嬰兒死亡證復印件、住院統(tǒng)一發(fā)票、申報單到參合所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)申請審核，并按住院分娩補償有關(guān)政策執(zhí)行。（三）非住院補償 參合農(nóng)牧民須持《新農(nóng)合證》在鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診。慢性病參合患者持《新農(nóng)合證》和《慢性病就診證》（由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一制定印發(fā)）等有效證件在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)指定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診。（1）普通門診醫(yī)藥費用補償①補償范圍：肌肉注射、靜脈注射、灌腸、換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸及拔火罐等常規(guī)治療費；B超、心電圖、放射、化驗等常規(guī)檢查費；《自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（村級、鄉(xiāng)級）內(nèi)的藥品費。②補償比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)的單次門診費用補償比例為30%，村級定點醫(yī)療機構(gòu)單次門診費用補償比例為40%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)單次門診補償封頂額為11元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)單次門診補償封頂額為6元，并實行單處方限量（即每3天享受一次補償），參合農(nóng)牧民年內(nèi)門診就診次數(shù)不限，村級定點醫(yī)療機構(gòu)每人年門診補償封頂額為300元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)每人年門診補償封頂額為500元。參合農(nóng)牧民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診使用新農(nóng)合目錄內(nèi)的國家基本藥物（基層部分）的費用，可在同等補償基礎(chǔ)上提高5個百分點進入補償范圍核算。③補償方式：門診統(tǒng)籌費用按照“總額預(yù)算、定額包干、分期支付、超支不補、績效考核”的方式，向鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)支付門診統(tǒng)籌費用。門診統(tǒng)籌費用總額預(yù)算以鄉(xiāng)、村為單位實行一年一定，定額確定后，分期支付。支付前，對鄉(xiāng)村級定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥和收費、服務(wù)規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量等方面進行檢查和評估。④家庭賬戶補償模式按現(xiàn)行政策執(zhí)行。（2）慢性病門診醫(yī)藥費補償①補償病種：糖尿病（Ⅱ型）、高血壓（2期及以上）、腦出血及腦梗塞恢復期、肺心病、風濕性心臟病、冠心病、惡性腫瘤、腎功能衰竭、精神病、克汀病、結(jié)核病、包蟲病、布魯氏桿菌病。②補償范圍：適用于治療慢性病所需的醫(yī)療費用及《自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（鄉(xiāng)級、縣級）范圍內(nèi)的藥品費。③確診程序：患者向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并提供地、州、市二級甲等及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的有效疾病診斷證明書和相關(guān)檢查報告，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)審核登記并報同級衛(wèi)生部門批準后，發(fā)放《慢性病就診證》。④一般慢性病補償比例：不設(shè)起付線，由指定慢性病醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報，按其可報醫(yī)療費用的40％進行補償，全年累計封頂線為2000元，與普通門診就診費用分別計算，資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。一般慢性病的補償內(nèi)容不得與普通門診補償內(nèi)容重復累加。⑤重大慢性病補償比例：惡性腫瘤患者門診放化療、尿毒癥患者門診透析的大額門診治療和苯丙酮尿癥患者食療的醫(yī)療總費用，比照同級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償規(guī)定執(zhí)行，每半年結(jié)報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。⑥克汀病和結(jié)核病先兌付項目補助資金后，剩余部分再按照規(guī)定兌付新農(nóng)合補償基金。⑦慢性病人門診和住院補償全年累計不得超過當?shù)匾?guī)定的住院封頂線。（1）健康體檢對象新農(nóng)合健康體檢對象（受檢者）是指上個新農(nóng)合運行內(nèi)未得到任何住院和門診補償?shù)膮⒑限r(nóng)戶，以戶為單位每戶推薦一人參加健康體檢，也可結(jié)合當?shù)貙嶋H，在參合農(nóng)牧民中確定特定人群。（2）健康體檢時間、方式健康體檢原則上在參合的下一進行。可以采取常年健康體檢與集中健康體檢相結(jié)合的方式。常年健康體檢是指受檢者在健康體檢內(nèi)自主選擇時間到指定醫(yī)療機構(gòu)接受體檢；集中健康體檢是指受檢者在規(guī)定時間內(nèi)集中在指定醫(yī)療機