20xx年醫(yī)學專題—家庭醫(yī)生常用服務技能(編輯修改稿)
2024-11-14 18:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 喝酒及運動。 既往史：過敏性鼻炎、鼻息肉摘除術(shù)后、左前臂骨折史、高血壓 家族史：母“肺癌”、父“肝硬化”均過世；姐弟有“高血壓、冠心?。柯员茄住辈∈?。 既往檢查結(jié)果： 2010年9月13日 肺功能檢查：一秒用力吸氣容積/用力肺活量（FIV1/FVC）：84.3%； 2011年9月5日 一秒用力吸氣容積/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支擴藥后一秒用力呼氣容積占預計值%(FEV1%)改善率＞12%； 2010年5月26日 CT：雙肺多發(fā)支氣管擴張 2011年8月30日 CT: 肺紋理增強，其余正常 2013年8月19日 心臟彩超：主動脈硬化，左室射血分數(shù)（EF）61% 2013年12月8日 ECG：正常 肝腎(ɡān sh232。n)功能、血脂、血糖正常。 查體： T:36.3 R:18次/分 P:63次/分 BP:138/93 mmHg 主動脈瓣聽診區(qū)聞及收縮期雜音、雙肺呼吸音粗、叩診清音、肝頸靜脈回流征（JVD）弱陽性、杵狀指（+）、下肢水腫（+—），,第二十九頁，共五十頁。,問題(w232。nt237。)思考,一、面對多病共存，怎樣理清診斷思路？ 二、在該患的病史中還有哪些(nǎxiē)問題需要進一步了解？ 三、全科醫(yī)生應該如何管理該患？,第三十頁，共五十頁。,案例(224。n l236。)分析,一、用于協(xié)助診斷的問題清單 首先將患者存在的每個問題（癥狀）按序羅列，將可能的診斷也一一列出，建立癥狀與初步診斷之間的關(guān)聯(lián)，列出支持診斷的證據(jù)及需要完善的依據(jù)，通過體檢（或既往輔檢、用藥情況）進一步證實或排除，必要時做輔助檢查(jiǎnch225。)來進一步確診。,第三十一頁，共五十頁。,本病人的問題(w232。nt237。)清單如下：,該患有“過敏性鼻炎史”、“鼻息肉摘除史”，咳嗽喘憋4年，用激素、支擴藥緩解，外院既往檢查：BD后FEV1.%改善率＞12%，均提示該患存在“哮喘”； 根據(jù)既往病史、現(xiàn)場查體雙肺呼吸音粗、叩診清音，考慮“支氣管炎”； 該患主動脈瓣區(qū)收縮期雜音、JVD（+）、下肢水腫（+—）、杵狀指（+），考慮“肺心病”？但彩超提示：“肺動脈不寬、心臟各腔室大小正?！蹦壳安恢С衷撛\斷。 追問用藥情況，口服氨茶堿片近3年半，未做血藥濃度監(jiān)測。該藥安全范圍小，有引起手抖的副作用。目前與舒利迭合用，雙手抖是否藥物蓄積中毒有待排除； 病人因家庭、社會問題，可能存在焦慮或抑郁狀況； 血壓升高4年，多次調(diào)整降壓藥控制不良，存在未控制好的“高血壓”； 該患近期(j236。n qī)偶有心前區(qū)針扎樣疼痛、伴有未控制好的高血壓，同時有“高血壓、冠心??？”家族史，既往心臟彩超提示“主動脈硬化，左室EF61%”，盡管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；,第三十二頁，共五十頁。,需要(xūy224。o)進一步了解的病史,喘憋或使用SABA（短效β2受體激動劑）的頻率 哮喘的藥物治療有賴于哮喘診斷分級，而診斷分級與癥狀發(fā)作頻率相關(guān)。因此在病史詢問中應注重白天或夜晚喘憋發(fā)作頻率或使用SABA的頻率。追問該患有4年的憋醒癥狀，在不發(fā)病時使用沙丁胺醇頻率是34次/周,夜間憋醒34次/周。根據(jù)哮喘分級原則，該患目前屬于持續(xù)性中度哮喘。控制目標是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此應該將ICS作為基礎治療，SABA根據(jù)需要使用。若喘憋癥狀加重或減輕，應根據(jù)喘憋或使用SABA的頻率，重新評價哮喘的嚴重等級并以此確定使用何種藥物、劑量和頻率。 糖尿病家族史 應追問有無糖尿病家族史。該患長期使用激素控制哮喘，要避免繼發(fā)性糖尿病。 藥物劑量、使用方法、依從性及副作用 慢病病人
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