病案復印、借閱制度(編輯修改稿)
2024-11-13 18:48 本頁面
【文章內容簡介】 人員對病人醫(yī)療工作的全面記錄，反映醫(yī)護人員對疾病診斷、治療和護理的全過程，具有法律作用。本制度是對已完成的病歷進行收集、整理、分類編碼、錄入、質量檢查、統(tǒng)計、裝訂歸檔、保存、借閱等工作的指導性文件。制定本制度的目的：科學、安全的管理病歷，保證病歷的安全，并通過病歷的檢查、統(tǒng)計向醫(yī)院領導提供醫(yī)療質量、病種分布、醫(yī)療數量的數據報告來不斷提升醫(yī)療質量。一、病歷的收集：住院病歷的收集，出院病歷的整理由管床醫(yī)生完成；住院電子病歷，在病人出院時全部打印?？剖屹|量控制、科主任簽字后，交護理組在病區(qū)固定的區(qū)域保存；住院病歷在患者出院后24小時內全部完成。病案室工作人員在每個工作日的下午到各病區(qū)收集已完成的病歷，由病區(qū)護理人員與病案室工作人員核對、交接并在交接本上簽名。二、住院病歷的整理、檢查、編碼、登記住院病歷的整理與檢查：住院病歷收集回病案室后，病案管理人員按病歷排序表整理病歷，發(fā)現(xiàn)有病歷文書不全或/和填寫質量沒達到標準的，將通知病區(qū)或管床醫(yī)生對病歷進行補充或/和修改。三、住院病歷的編碼和錄入：在住院病歷整理檢查完成后，由病案管理員按《國際疾病分類法ICD—10》對出院疾病進行編碼，編碼根據國家規(guī)定用鉛筆標注在病歷首頁上。將要求的內容輸入計算機系統(tǒng)。四、病歷的質量檢查：病歷檢查由病案室質控醫(yī)生、質控護士完成。檢查歸檔病歷按照《住院病歷書寫質量評估標準》，對病歷的完整性、及時性進行檢查，本著公平、公正、公開的原則進行檢查，對檢查的每份病歷進行評分，歸檔住院病歷≥90分為甲級病歷、70~89分為乙級病歷、≤69分為丙級病歷；上架病歷＞90分為合格病歷。檢查數量大于當月歸檔病歷總數的30%。五、病案的借閱：病案借閱嚴格執(zhí)行本院病案借閱制度。住院病歷借閱按手工登記管理。登記內容包括：住院號、姓名、科別、借閱時間、借閱者、歸還時間、歸還者。嚴禁任何人對歸檔病歷進行涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取，對丟失病案者按醫(yī)院相關規(guī)定處罰（遺失1份病歷罰款1000元人民幣）。六、病案的復?。簢栏駡?zhí)行衛(wèi)計委《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。七、病歷的裝訂保存：在病案完成編碼、計算機錄入、質量檢查后，病案管理員再次對病案進行檢查，按歸檔病歷排序表整理，完后進行裝訂。裝訂要整齊，不能有紙張脫漏。病案裝訂后，進行裝袋，病案袋正面要填寫病案號、患者姓名、病歷份數、出院日期。病案裝袋后，按病案號排序放入病案柜，長期保存。住院病案在病人最后一次就診后保存30年。八、病案的安全保存：病案室分為病案庫和病案接待辦公區(qū)。病案庫是病案存儲地方，非本科人員嚴禁入內，并做好防火、防盜、防潮、防塵、防光、防蟲和防止病案的丟失和損壞。病案辦公接待區(qū)是病案室工作人員辦公區(qū)域，并接待查閱病案的人員，同時也是閱覽病案的區(qū)域。病案室內嚴禁存放易燃、易爆物品和個人私物，尤其是食品，病案室內嚴禁吸煙。病案借閱制度一、本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。二、院外和本院非醫(yī)教人員，不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。三、患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，或復印病歷，病案概不外借
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