【文章內(nèi)容簡介】 覺有力，可改用單拐。并逐漸增加負(fù)重鍛煉。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士朱曉媛提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1疼痛相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響 I1護(hù)理措施：觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥Q1 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉 P2 知識缺乏相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡單的疾病機(jī)理。2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵病人早日下床活動，促進(jìn)腸蠕動。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。Q2 效果評價 能簡單復(fù)述疾病的病因，掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。P3 營養(yǎng)失調(diào) 相關(guān)因素：與臥床情志不暢有關(guān)，與寒濕困脾，脾失健運(yùn)，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護(hù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人食欲增加。進(jìn)食量恢復(fù)正常。I3 護(hù)理措施：1）安慰鼓勵病人，保持穩(wěn)定舒暢情志。2）了解病人平時飲食愛好，調(diào)整食物的色、香、味、促進(jìn)其食欲。3）飲食宜活血祛癍健脾胃食物如：蓮子芡實(shí)，黑木耳、田七煲田雞、蔬菜。宜溫性祛風(fēng)之食物，如當(dāng)歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風(fēng)，散寒通絡(luò)。忌食辛辣、燥熱、生冷、寒戰(zhàn)、含糖量高之品。效果評價：食欲增加，食量恢復(fù)正常。下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：有感染的危險(xiǎn)，營養(yǎng)不良，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)?，F(xiàn)在我還有一個問題比較困惑：患者入院來予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。臀部皮膚不可避免出現(xiàn)了1*1cm破損，可不可能是便盆擦傷所致。三、提問及分析：護(hù)士長劉素芳：請張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？張麗坤：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。護(hù)士長劉素芳：形成關(guān)節(jié)僵硬的因素有哪些？請張海黎回答。張海黎：患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運(yùn)動而錯過功能恢復(fù)時機(jī)，活動范圍小達(dá)不到要求。護(hù)士因素：護(hù)理人員?？浦R不扎實(shí)，對患者缺乏正確的指導(dǎo)，只重視其它治療而缺乏對患者功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，檢查督促不夠 四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。目前對本病尚無有效的預(yù)防措施，對本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無創(chuàng)復(fù)位，遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。五、總結(jié)這次護(hù)理查房我們的朱曉媛護(hù)師和李芬芳護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，車輛的撞擊、機(jī)器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。2012年11月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科別：外科日期：2012年11月4日主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：張麗坤主查人員：張麗坤考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶床號：37床查房病例：脛骨骨折參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：脛骨骨折一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例脛骨骨折的病例，雖然脛骨骨折是我科的常見病。但若能及時治療，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)病史 簡要病史：患者于5小時前在自家地里干活時不慎摔傷致左小腿當(dāng)即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠(yuǎn)拍X線片示：左脛骨骨折，后于20121031日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。否認(rèn)昏迷史。否認(rèn)頭、胸、腹部其他部位受傷，否認(rèn)頭痛，頭暈，否認(rèn)腹脹、腹痛等不適。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。當(dāng)時存在護(hù)理問題有：疼痛與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)；腫脹與營血離經(jīng)，瘀積肌腠有關(guān)；潛在并發(fā)癥褥瘡、泌尿系感染、便秘、現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)；軀體移動障礙；自理缺陷；潛在并發(fā)癥褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、疼痛(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士孫曉青、護(hù)師張麗坤攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師張麗坤進(jìn)行體檢：：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)，予以多功能心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，定時記錄各項(xiàng)指征。，以了解患者各器官功能狀態(tài)。張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等?；颊吲c張麗坤護(hù)師進(jìn)行溝通，基本滿意，提出讓護(hù)士多進(jìn)行健康指導(dǎo)。參加者向患者陪人提問：婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，定時翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？患者陪人回答道：有。術(shù)后第1天進(jìn)行足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸等活動，術(shù)后7天加大關(guān)節(jié)的活動幅度及次數(shù)，切口拆線后扶拐下地不負(fù)重行走，逐步過渡到部分負(fù)重行走，直到骨折愈合。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張麗坤提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1 潛在并發(fā)癥褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等相關(guān)因素臥床時間較長。機(jī)體功能退化。預(yù)期目標(biāo)病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時控制。I1 護(hù)理措施1）保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。2）定時更換體位，按摩受壓部位。3）經(jīng)常用溫水擦身。4）鼓勵擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽、以增進(jìn)肺功能。5）保持口腔清潔。保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜。6）多飲水，保持會陰部清潔，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜和水果，協(xié)助肢體活動，按摩肌肉；鼓勵主動活動，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)措施 O1 效果評價：患者未發(fā)生感染。P2疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響 I2護(hù)理措施：觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥O2 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行腓腸肌的功能鍛煉 下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：營養(yǎng)失調(diào)、尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)三、提問及分析：如何認(rèn)識脛骨的血供情況，請孫曉青談一談？孫曉青：腘動脈在分出脛前動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，.脛骨上1／3骨折時，可致脛后動脈損傷，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，脛骨中1／3骨折時，骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥,，脛骨下1／3骨折時，滋養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 脛腓骨干骨折是如何分型？朱曉媛：：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒。骨折特點(diǎn)：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折, 軟組織損傷輕；：重物擠壓、打擊。骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開放性骨折四．護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：％。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，％，脛骨次之，％。％治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當(dāng)，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴(yán)重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應(yīng)認(rèn)真處理五、總結(jié)這次護(hù)理查房我們的張麗坤護(hù)師和孫曉青護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。2011年8月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科別：外科日期：2011年8月10日主 持 人：劉素芳護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士：於志芬主查人員：於志芬考核人員：張向梅主任、患者姓名：龔靖平床號：32床查房病例：腹股溝疝參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腹股溝疝一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腹股溝疝的病例，雖然疝氣是我科的常見病，主要是男性發(fā)病，又分為斜疝及直疝，今天我們主要討論一下腹股溝斜疝，希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史 簡要病史：患兒家長于8天前偶然發(fā)現(xiàn)左腹股溝可還納性腫物，站立時出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，尤以活動后突出著，因?qū)ζ鹁由顭o明顯影響，故未予重視，今日為求手術(shù)治療，入我院住我病區(qū)。目前患兒精神可，飲食、睡眠好，大小便正常，既往體健。查體一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部未查及明確異常，左腹股溝可見一腫物突入陰囊，大小約5*5*4厘米，站立及活動后出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，咳嗽時外環(huán)有指尖沖擊感。當(dāng)時存在護(hù)理問題有：焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)，針對這幾個護(hù)理問題護(hù)理上密切腹部情況，監(jiān)測神志、監(jiān)測生命體征，如需手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后并給予頭孢呋辛抗炎，做好口腔護(hù)理和會陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，現(xiàn)存在的問題：疼痛：少腹墜痛，便秘，焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士孫曉青，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者陪人提問：內(nèi)1科護(hù)士長主管護(hù)師劉曉紅問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？ 患者陪人回答道：有。內(nèi)1科護(hù)士長主管護(hù)師劉曉紅問：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？患者家屬回答道：從手術(shù)室回來，雖然不是很清醒，但護(hù)士告訴我手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水。因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。麻醉反應(yīng)期后即 可下床活動，傳統(tǒng)手術(shù)后3～6天方可離床活動。術(shù)后活動提前，減輕了術(shù)后不舒適，降低 了切口感染及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。保持大便通暢。觀察術(shù)口敷料，有無術(shù)口滲血，防止術(shù)口敷料被大小便污染、脫落等引起術(shù)口感染。因嵌頓時間的關(guān)系，陰囊發(fā)生水腫的機(jī)會更大，因此用棉質(zhì)毛巾將陰囊托起，減輕水腫。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士姚春梅提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施 P1疼痛：少腹墜痛相關(guān)因素：與疝突出皮下有關(guān)，與勞累、急行后疝墜入少腹有關(guān)，與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能敘述墜痛的程度，墜痛的減輕，自覺舒適。I1 護(hù)理措施：1）觀察墜痛的范圍及程度并指導(dǎo)病人描述其不適。2）選擇舒適合理的臥位，保持平臥，減輕活動避免久站，負(fù)重不得超過5公斤，發(fā)作時臥床休息。3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋燒熱、布包貼患處。4）實(shí)事加減；衣服，預(yù)防感冒，咳嗽時