【文章內容簡介】 覺有力，可改用單拐。并逐漸增加負重鍛煉。(三)、全體回護辦室后由責任護士朱曉媛提出該患者相關的護理問題及措施 P1疼痛相關因素：與骨折有關。護理目標：病人能自述疼痛的程度，能計劃的進行康復鍛煉，休息未受到影響 I1護理措施：觀察患者疼痛的性質和程度，疼痛較輕時可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。并給心理護理，關心、安慰病人。指導患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥Q1 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進行股四頭肌的功能鍛煉 P2 知識缺乏相關因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關，與知識能力有關。預期目標：病人能簡單復述病因病機，能掌握簡單的飲食調護。I2 護理措施：1）護士應向病人講解簡單的疾病機理。2）指導病人及家屬進行飲食調護：以素食為主，烹調時不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。3）向病人講明手術前后的注意事項，指導病人練習床上排尿和排便。4）術后鼓勵病人早日下床活動，促進腸蠕動。5）指導病人加強預防措施，減少發(fā)病率。Q2 效果評價 能簡單復述疾病的病因，掌握簡單的飲食調護。P3 營養(yǎng)失調 相關因素：與臥床情志不暢有關，與寒濕困脾，脾失健運，自身患糖尿病缺乏飲食調護有關。預期目標：病人食欲增加。進食量恢復正常。I3 護理措施：1）安慰鼓勵病人，保持穩(wěn)定舒暢情志。2）了解病人平時飲食愛好，調整食物的色、香、味、促進其食欲。3）飲食宜活血祛癍健脾胃食物如：蓮子芡實，黑木耳、田七煲田雞、蔬菜。宜溫性祛風之食物，如當歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風，散寒通絡。忌食辛辣、燥熱、生冷、寒戰(zhàn)、含糖量高之品。效果評價：食欲增加，食量恢復正常。下一步護理重點預防并發(fā)癥方面：有感染的危險，營養(yǎng)不良，皮膚完整性受損。功能恢復方面：肢體功能恢復?，F(xiàn)在我還有一個問題比較困惑：患者入院來予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。臀部皮膚不可避免出現(xiàn)了1*1cm破損，可不可能是便盆擦傷所致。三、提問及分析：護士長劉素芳：請張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？張麗坤：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹。患下肢深靜脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。護士長劉素芳：形成關節(jié)僵硬的因素有哪些？請張海黎回答。張海黎：患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運動而錯過功能恢復時機，活動范圍小達不到要求。護士因素：護理人員專科知識不扎實，對患者缺乏正確的指導，只重視其它治療而缺乏對患者功能訓練的指導，檢查督促不夠 四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展：股骨頸骨折是指由于骨質疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應遲鈍或遭受嚴重外傷所致的股骨頸斷裂。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。目前對本病尚無有效的預防措施，對本病的預防重點在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無創(chuàng)復位，遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復位，選擇合理有效的內固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復，避免股骨頭壞死的發(fā)生。五、總結這次護理查房我們的朱曉媛護師和李芬芳護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎護理落實不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎護理時認真、負責，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護士在查體時沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，車輛的撞擊、機器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預后差，死亡率高的特點。因此，合理的治療和康復鍛煉是減少致殘率的關鍵。作為護士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展，我們更應該要了解護理方面的最新進展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習慣，預防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質量。在提高護理質量方面，落實好基礎護理，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。2012年11月護理部業(yè)務查房記錄科別：外科日期：2012年11月4日主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：張麗坤主查人員：張麗坤考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶床號：37床查房病例：脛骨骨折參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務查房內容：脛骨骨折一、主持人（開場白）：各位領導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務查房。今天我們選擇的是一例脛骨骨折的病例，雖然脛骨骨折是我科的常見病。但若能及時治療，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護師護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士張麗坤匯報簡要病史。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士張麗坤匯報病史 簡要病史：患者于5小時前在自家地里干活時不慎摔傷致左小腿當即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠拍X線片示：左脛骨骨折，后于20121031日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。否認昏迷史。否認頭、胸、腹部其他部位受傷，否認頭痛，頭暈，否認腹脹、腹痛等不適。舌質紅，苔薄白，脈滑數(shù)。當時存在護理問題有：疼痛與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關；腫脹與營血離經(jīng)，瘀積肌腠有關；潛在并發(fā)癥褥瘡、泌尿系感染、便秘、現(xiàn)存的護理問題有：疼痛與手術損傷有關；軀體移動障礙；自理缺陷；潛在并發(fā)癥褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、疼痛(二)、查：全體來到病房，由護士孫曉青、護師張麗坤攜帶用物到患者床旁進行體檢：首先由護士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護師張麗坤進行體檢：：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調，予以多功能心電監(jiān)護進行監(jiān)護，定時記錄各項指征。，以了解患者各器官功能狀態(tài)。張麗坤護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等?；颊吲c張麗坤護師進行溝通，基本滿意，提出讓護士多進行健康指導。參加者向患者陪人提問：婦科護士長主管護師王憲娥問：護士有沒有為病人做基礎護理？ 患者陪人回答道：有。內2科護士長主管護師王瑞琴問：如何為病人做基礎護理？患者陪人回答道：口腔護理每日2次，會陰護理每日1次，定時翻身拍背，并指導我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。內3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有指導你如何為病人進行肢體功能鍛煉？患者陪人回答道：有。術后第1天進行足趾屈伸及踝關節(jié)背伸等活動，術后7天加大關節(jié)的活動幅度及次數(shù)，切口拆線后扶拐下地不負重行走，逐步過渡到部分負重行走，直到骨折愈合。(三)、全體回護辦室后由責任護士張麗坤提出該患者相關的護理問題及措施 P1 潛在并發(fā)癥褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等相關因素臥床時間較長。機體功能退化。預期目標病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時控制。I1 護理措施1）保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。2）定時更換體位，按摩受壓部位。3）經(jīng)常用溫水擦身。4）鼓勵擴胸、深呼吸、咳嗽、以增進肺功能。5）保持口腔清潔。保持室內空氣清新、溫度適宜。6）多飲水，保持會陰部清潔，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜和水果，協(xié)助肢體活動，按摩肌肉；鼓勵主動活動，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)師及時采取相應措施 O1 效果評價：患者未發(fā)生感染。P2疼痛相關因素：與手術后創(chuàng)傷有關。護理目標：病人能自述疼痛的程度，能計劃的進行康復鍛煉，休息未受到影響 I2護理措施：觀察患者疼痛的性質和程度，疼痛較輕時可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。并給心理護理，關心、安慰病人。指導患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時遵醫(yī)囑予止痛藥O2 效果評價：患者疼痛感有所減輕，能進行腓腸肌的功能鍛煉 下一步護理重點預防并發(fā)癥方面：營養(yǎng)失調、尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復方面：肢體功能恢復，膀胱括約肌恢復三、提問及分析：如何認識脛骨的血供情況，請孫曉青談一談？孫曉青：腘動脈在分出脛前動脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管固定，.脛骨上1／3骨折時，可致脛后動脈損傷，易造成小腿下段的嚴重缺血或壞死，脛骨中1／3骨折時，骨折瘀血可關閉在小腿的骨筋膜室，可導致骨筋膜室綜合癥,，脛骨下1／3骨折時，滋養(yǎng)動脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 脛腓骨干骨折是如何分型？朱曉媛：：扭轉暴力，高墜下，跌倒。骨折特點：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折, 軟組織損傷輕；：重物擠壓、打擊。骨折特點：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴重，開放性骨折四．護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展：％。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，％，脛骨次之，％。％治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應認真處理五、總結這次護理查房我們的張麗坤護師和孫曉青護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。導致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預后差，死亡率高的特點。因此，合理的治療和康復鍛煉是減少致殘率的關鍵。作為護士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進展，我們更應該要了解護理方面的最新進展，根據(jù)患者的個體差異，給予針對性的護理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習慣，預防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質量。在提高護理質量方面，落實好基礎護理，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。2011年8月護理部業(yè)務查房記錄科別：外科日期：2011年8月10日主 持 人：劉素芳護士長 責任護士：於志芬主查人員：於志芬考核人員：張向梅主任、患者姓名：龔靖平床號：32床查房病例：腹股溝疝參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務查房內容：腹股溝疝一、主持人（開場白）：各位領導、科護士長、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務查房。今天我們選擇的是一例腹股溝疝的病例，雖然疝氣是我科的常見病，主要是男性發(fā)病，又分為斜疝及直疝，今天我們主要討論一下腹股溝斜疝，希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護師護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士於志芬匯報簡要病史。二、查房步驟(—）、聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士於志芬匯報病史 簡要病史：患兒家長于8天前偶然發(fā)現(xiàn)左腹股溝可還納性腫物，站立時出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，尤以活動后突出著，因對起居生活無明顯影響，故未予重視，今日為求手術治療，入我院住我病區(qū)。目前患兒精神可，飲食、睡眠好，大小便正常，既往體健。查體一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部未查及明確異常，左腹股溝可見一腫物突入陰囊，大小約5*5*4厘米，站立及活動后出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，咳嗽時外環(huán)有指尖沖擊感。當時存在護理問題有：焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險，針對這幾個護理問題護理上密切腹部情況，監(jiān)測神志、監(jiān)測生命體征，如需手術做好術前準備，術后并給予頭孢呋辛抗炎，做好口腔護理和會陰護理等基礎護理，患者現(xiàn)在神志轉清，生命體征穩(wěn)定，現(xiàn)存在的問題：疼痛：少腹墜痛，便秘，焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(二)、查：全體來到病房，由護士孫曉青，護師於志芬攜帶用物到患者床旁進行體檢：首先由護士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護師於志芬進行體檢：1．查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常。2．觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況於志芬護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等。參加者向患者陪人提問：內1科護士長主管護師劉曉紅問：護士有沒有為病人做基礎護理？ 患者陪人回答道：有。內1科護士長主管護師劉曉紅問：術后護士是如何為你護理的？患者家屬回答道：從手術室回來，雖然不是很清醒，但護士告訴我手術完不能馬上進食，包括流食和水。因為只能打點滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。麻醉反應期后即 可下床活動，傳統(tǒng)手術后3～6天方可離床活動。術后活動提前，減輕了術后不舒適，降低 了切口感染及術后腸粘連發(fā)生率。保持大便通暢。觀察術口敷料，有無術口滲血，防止術口敷料被大小便污染、脫落等引起術口感染。因嵌頓時間的關系，陰囊發(fā)生水腫的機會更大，因此用棉質毛巾將陰囊托起，減輕水腫。(三)、全體回護辦室后由責任護士姚春梅提出該患者相關的護理問題及措施 P1疼痛：少腹墜痛相關因素：與疝突出皮下有關，與勞累、急行后疝墜入少腹有關，與術后筋脈肌膚受損有關 預期目標：病人能敘述墜痛的程度，墜痛的減輕，自覺舒適。I1 護理措施：1）觀察墜痛的范圍及程度并指導病人描述其不適。2）選擇舒適合理的臥位，保持平臥，減輕活動避免久站，負重不得超過5公斤，發(fā)作時臥床休息。3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋燒熱、布包貼患處。4）實事加減；衣服，預防感冒，咳嗽時