值班、交接班及病例書寫規(guī)范制度(編輯修改稿)
2024-11-09 14:14 本頁面
【文章內容簡介】 部內容。實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術職稱的醫(yī)師填寫。表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。（八）病歷中其它記錄的書寫要求：病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄經治醫(yī)師記錄，一般病人每1～2天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發(fā)生變化的病例必須隨時記錄。手術得的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄必須及時、詳細地填寫入病程記錄或另附手術記錄單。凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。4凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、車院記錄。轉院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或分管院長批準。出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于相關醫(yī)療文件中，以便復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，還應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論必須在患者死亡后一周內完成并有記錄。中、醫(yī)中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療內容。第二篇：護理工作規(guī)范—值班、交接班制度值班、交接班制度，不得擅自減少或變動值班時間。，按醫(yī)囑和患者病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規(guī)范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會可賀打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。，了解病區(qū)動態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項治療護理工作準確及時完成。護理交班志內容包括：病室工作動態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交班記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班做好用物準備不交接，交班志未完成不交接）。，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行交接。對所有患者進行床旁交接。需下一班完成的治療、護理，必須口頭、文字交代清楚。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題
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