【文章內容簡介】 下手為強”除了醫(yī)療措施出手要早要快以外，對于可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的家屬解釋工作也要做在前面；對于夜間或假日病情可能變化的患者，應及時與主治醫(yī)生溝通，了解和把握他們的意圖，避免一廂情愿地犯下戰(zhàn)略性錯誤。有一次值夜班，轉到了血液科，住院醫(yī)師匯報說有一位粒缺發(fā)熱的患者意識模糊。床旁查體發(fā)現患者血壓105/50，心率130，全身大汗，外周補液速度很慢。立刻想到了感染性休克，當即決定插入中心靜脈導管，加快補液速度。2小時后住院醫(yī)師再呼我，告知患者血壓75/45，呼之不應。立即進行液體復蘇，快速輸入生理鹽水4000ml后血壓回升，意識轉清。回想起來，如果不是在血壓下降前提前準備輸液通路，將會非常被動。另一次值夜班在消化科看一位上消化道出血的患者，剛剛嘔完少量咖啡渣樣胃液，生命體征穩(wěn)定，但處于嗜睡狀態(tài)。立即決定置入胃管，同時向家屬交待病情，若再次出血可能因為無法保護氣道而需要氣管插管。1時后患者再次嘔吐大量鮮血后昏迷，立即氣管插管，由于事先經過胃管引流，所以插管時沒有發(fā)生嚴重誤吸。最終患者消化道出血停止，很快拔除氣管插管康復。合理處置是指針對患者的具體情況，綜合考慮各方面因素，做出最終決定。舉例來說，預后注定很差（ultimately fatal）的臨終患者（例如腫瘤晚期），了解家屬意愿就非常重要。在主治醫(yī)師不在的情況下，總住院醫(yī)師應代表院方和家屬充分溝通，達成相互理解，有助于將潛在的糾紛消弭于無形。曾經在夜班時被呼去看一個晚期腫瘤的患者，該患者化療多次后腫瘤復發(fā)，全身情況極差，發(fā)生了醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸頻率40次，非常痛苦。由于住院時間長，治療效果不明顯，家屬對我們頗有微詞，情緒比較激動，病房值班醫(yī)師無法與其交流?？傋≡横t(yī)師到病房后，先床旁看患者，獲得初步印象，詳細復習了所有病歷資料，最后與家屬溝通。首先告知患者目前情況不好，應先著眼于解決目前問題，然后分析患者目前的主要問題和解決方案，家屬的情緒逐漸平靜下來，但治療意愿仍很強烈，于是我決定將其轉到micu病房。雖然該患者預后肯定不好，但將其轉到監(jiān)護病房至少有兩個好處，首先是滿足了家屬的治療愿望，其次是轉移了矛盾的焦點，有助于避免潛在的糾紛。綜合考慮各因素還包括要考慮所處的環(huán)境（地利）和醫(yī)療人員的能力（人和）。例如同樣進行心肺復蘇搶救，在急診與普通病房相比，總住院醫(yī)師能夠得到的配合與支持力度是不同的，取得的效果也可能差別很大；同樣是擴容試驗，接受過危重病培訓的高年住院醫(yī)與低年住院醫(yī)或非內科專業(yè)的醫(yī)生相比，總住院醫(yī)師需要叮囑和關注的程度也是不同的。因此，總住院醫(yī)師在進行某些操作和處理之前，不僅要考慮自己是否有能力完成，還要考慮所處的環(huán)境和其它醫(yī)護人員是否有能力配合和管理后續(xù)問題擯棄“門戶之見”，與兄弟科室通力合作最讓總住院醫(yī)師心煩的事情，莫過于其他科室要求你緊急會診一個并不緊急的患者。會診理由五花八門，最常見的是說明天要做手術，或是上級醫(yī)師要求，或是值班醫(yī)師完全不知道如何處理。面對這樣的情況，我們的經驗是若工作時間允許，盡量不要拒絕其他科室的會診要求，若是實在忙不過來，也應婉言相告，切忌態(tài)度生硬。大家都是為了患者。面對會診要求，首先要估計患者病情的輕重程度，以決定需要多快地前去會診。很多時候在電話里你并不能全面掌握患者的情況，尤其是其他科室醫(yī)師對于內科疾病又不甚熟悉時，僅憑對方敘述的病史做出判斷就存在很大風險，這時應親自去看。有次接到會診電話，是五官科的一位患者，既往糖尿病，住院期間發(fā)熱，抗生素療效不好。對方醫(yī)師說患者今天主訴腹痛，但腹部并沒有體征。當即感到必須去看患者，結果等趕到病房時，患者已經淺昏迷，立即測血糖，高得測不出；急查電解質和血氣，結果血鈉158，血氣ph ，hco3僅有11，是典型的酮癥酸中毒，淺昏迷和腹痛都是酮癥的表現。經過緊急處置后病情終于穩(wěn)定，倘若只是在電話里泛泛地說些原則性意見，不來床旁看，后果恐怕就很難預測了。會診時有些意見和建議并不都適合寫在會診單上，因此最好能和主管醫(yī)生當面溝通，這樣能更好地了解會診意圖并給出更有針對性的意見，也有助于減少反復無效會診的次數。會診意見代表著會診者的思路和專業(yè)素養(yǎng)，不應只用三言兩語敷衍，也不要寫一堆諸如“注意監(jiān)測生命體征”的籠統(tǒng)廢話。條理清楚、言簡意賅、結論明確、具有可操作性是好的會診記錄的特點。對于拿不準的會診，直接轉給?？茣\醫(yī)師固然省事，但也就失去了學習的機會，最好能跟著?？漆t(yī)師一起看或事后隨診，能學到不少“絕招”。對于會診過的病例最好建立自己的會診檔案、時常隨訪，并和其它總住院醫(yī)師分享和討論，有助于反思自己的處理是否得當，也利于大家統(tǒng)一意見。內科醫(yī)師在成長過程中，不應局限于內科，要想得到全方位的鍛煉，要想勝任總住院醫(yī)師的工作，還要多從其他科室汲取“營養(yǎng)”。這樣的例子很多：急診的工作有助于提高我們迅速決斷的能力；icu的訓練有助于加深我們對危重病的理解；內分泌/神經科的輪轉有助于鍛煉我們對廣義內科疾病的診治能力。還有一點非常重要，總住院醫(yī)師值班時常常要面臨緊急的氣道問題，一旦處理不好，會造成無法挽救的嚴重后果。有證據表明，住院醫(yī)師至少需要50——100例的氣管插管訓練，才能將常規(guī)插管的成功率提高到90%以上。住院醫(yī)師培訓階段在內科病房完成這么大量的插管是不可能的。因此，為了提高搶救成功率，減少插管并發(fā)癥，我們應當在麻醉科接受正規(guī)的氣道訓練。我們建議，所有總住院醫(yī)師上崗前，應爭取到麻醉科學習1∽2個月，這是提高醫(yī)療質量，保證患者安全的重要措施。（3）團隊精神，通力合作內科病房醫(yī)療工作的負責人是病房主治醫(yī)師，總住院醫(yī)師只有在主治醫(yī)師不在時才全面負責病房工作。由于