【文章內(nèi)容簡介】 神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 公共衛(wèi)生項目資金管理 村級慢病管理項目考核標準 二 0 一一年 三 月十二日 主題詞 ： 慢病管理 實施方案 抄 報： 縣衛(wèi)生局 徐家坪鎮(zhèn)政府 徐家坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 2021 年 3 月 12 日印發(fā)共印 發(fā) 24 份 附件 ： 1 高血壓患者隨訪服務(wù)記 錄表 姓名： 編號□□□ □□□□□ 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 1 門診 2 家庭 3 電話 □ 癥 狀 1 無癥狀 2 頭痛頭暈 3 惡心嘔吐 4 眼花耳鳴 5 呼吸困難 6 心悸胸悶 7 鼻衄出血不止 8 四肢發(fā)麻 9 下肢水腫 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他： 其他： 其他： 其他： 體 征 血壓（ mmHg） 體重（ kg) ／ ／ ／ ／ 體質(zhì)指數(shù) ／ ／ ／ ／ 心 率 其 他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） ／ ／ ／ ／ 日飲酒量（兩） ／ ／ ／ ／ 運 動 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 攝鹽情況（咸淡） 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 輕 /中 /重 ／輕 /中 /重 心理調(diào)整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵醫(yī)行為 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 輔助檢查 * 服藥依從性 1 規(guī)律 2 間斷 3不服藥□ 1 規(guī)律 2 間斷 3不服藥□ 1 規(guī)律 2 間斷 3不服藥□ 1 規(guī)律 2 間斷 3不服藥□ 藥物不良反 應(yīng) 1 無 2 有 □ 1 無 2 有 □ 1 無 2 有 □ 1 無 2 有 □ 此次隨訪分類 1 控制滿意 2控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 1 控制滿意 2 控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 1 控制滿意 2控制不滿意 3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥 □ 用 藥 情 況 藥物名稱 1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他藥物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 轉(zhuǎn) 診 原 因 機構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 填表說明 1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。 2．體征：體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg） /身高的平方（ m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇? 3．生活方式 指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“ 0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“ 0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒 1 兩相當于葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次／周，分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線 下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。 攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。 心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。 5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服 用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明 用法、用量。 9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 ：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 ：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。 附件 ： 2 2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號□□□ □□□□□ 隨訪日期 隨訪方式 1 門診 2 家庭 3電話 □ 1 門診 2 家庭 3電 話 □ 1 門診 2 家庭 3電話 □ 1 門診 2 家庭 3電話 □ 癥 狀 1 無癥狀 2 多飲 3 多食 4 多尿 5 視力模糊 6 感染 7 手腳麻木 8 下肢浮腫 9 體重明顯下降 □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ □ /□ /□ /□ /□ /□ /□ /□ 其他 其他 其他 其他 體 征 血壓（ mmHg） 體重（ kg） / / / / 體質(zhì)指數(shù) / / / / 足背動脈搏動 1 未觸及 2 觸及 □ 1 未觸及 2 觸及 □ 1 未觸及 2 觸及 □ 1 未觸及 2 觸及 □ 其 他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支 日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩 運 動 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分鐘 /次 次 /周 分