第二季度護(hù)理不良事件以及安全隱患分析討論會記錄(編輯修改稿)
2024-10-25 11:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 違反護(hù)理制度（查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。其他因素。海恩法則：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國人帕布斯海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。根本問題分析法： 問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件? 輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!第三篇：第二季度不良事件分析第二季度不良事件討論總結(jié)本季度科室共上報不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯誤7例、跌倒/墜床4例、取錯藥（加錯藥、發(fā)錯藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術(shù)器械準(zhǔn)備不到位1例，經(jīng)討論分析原因如下：取錯藥（加錯藥、發(fā)錯藥）及核對不到位引起醫(yī)囑（治療、檢查單）執(zhí)行錯誤 原因分析：1）取藥、發(fā)藥、做治療時核對不認(rèn)真； 2）科室設(shè)置床號容易混淆，不利于查對； 3）無認(rèn)真執(zhí)行患者身份識別制度； 整改措施：1）認(rèn)真執(zhí)行三查七對及患者身份識別制度；2）護(hù)士在取藥、發(fā)藥、做治療等操作時均應(yīng)執(zhí)行查對制度； 3）科室設(shè)置的床號應(yīng)易于區(qū)分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會上提醒大家。跌倒/墜床： 原因分析：1）護(hù)士對患者安全隱患評估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：責(zé)任護(hù)士及值班護(hù)士應(yīng)做好患者的安全隱患評估工作；對存在安全隱患的病人應(yīng)加強(qiáng)安全宣教，及時使用床檔等安
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