【文章內(nèi)容簡介】 行質(zhì)檢。由主任醫(yī)師和主管護師各一名負責(zé)終末病歷書寫質(zhì)量控制。做到病案質(zhì)控有記錄，質(zhì)控量不低于出院病人的30%，甲級病案率≥90%；24小時出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責(zé)；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫登記制度；病案借閱制度；病歷書寫規(guī)范及病案書寫質(zhì)量獎懲辦法。實行院科兩級病案書寫質(zhì)量管理。質(zhì)控科定期對病歷書寫進行質(zhì)量抽查，每月進行科室病歷質(zhì)量交叉檢查并進行結(jié)果反饋?？剖屹|(zhì)控小組每月進行病歷書寫質(zhì)量抽查并有記錄，每月定期召開質(zhì)量控制分析會，對病歷中存在問題進行總結(jié)分析，制定整改措施。（二）手術(shù)分級管理為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，我院以等級評審為契機，進一步完善了各項手術(shù)相關(guān)制度。對照《陜西省醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的要求》修訂了手術(shù)分級制度，明確了各級醫(yī)師手術(shù)范圍，使我院手術(shù)分級更趨合理及規(guī)范。同時我院新制訂了手術(shù)資格準(zhǔn)入制度，成立西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院手術(shù)技能評審小組，實行準(zhǔn)入和淘汰制，對手術(shù)醫(yī)師實行動態(tài)管理。為了保證手術(shù)部位的正確，防止“開錯刀”的發(fā)生，醫(yī)院進一步制訂了手術(shù)部位確認標(biāo)識制度與規(guī)范、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，通過以上制度的執(zhí)行，進一步加強了手術(shù)安全，確保了手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。（三）加強醫(yī)院感染管理，落實各項防控措施醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書，結(jié)合醫(yī)院實際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。每月進行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查、監(jiān)測、分析，加強對重點部門、重點部位感染控制監(jiān)管，每月下發(fā)工作通報、季度下發(fā)簡報，通報醫(yī)院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專門的內(nèi)鏡清洗消毒室，配備了一體化內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，對全院使用的纖維支氣管內(nèi)鏡實行統(tǒng)一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達標(biāo)驗收后，繼續(xù)落實整改措施，加強了細節(jié)、環(huán)節(jié)管理，強化責(zé)任意識，持續(xù)質(zhì)量改進，確保清洗、消毒／滅菌質(zhì)量。強化了控感知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉率，對醫(yī)務(wù)人員進行分類、分層次的培訓(xùn)教育，110月舉辦全員性專題講座10次，醫(yī)院感染知識理論測試4次。110月各項醫(yī)院感染監(jiān)測控制標(biāo)準(zhǔn)均達標(biāo)。（四）醫(yī)學(xué)影像科室嚴格按照醫(yī)院診療科目執(zhí)業(yè)，人員配制符合相關(guān)要求，專業(yè)人員資質(zhì)符合規(guī)定，X線檢查24小時開放。建立了安全管理制度；崗位職責(zé)與質(zhì)量控制報告相關(guān)制度；醫(yī)學(xué)影像檢查相關(guān)制度。防護制度與用品齊全，就醫(yī)環(huán)境布局流程合理，制定了相關(guān)就診流程方便患者就診。（五）醫(yī)療器械臨床合理使用我院目前擁有萬元以上的醫(yī)療器械112臺，50萬元以上的醫(yī)療器械設(shè)備13臺，主要有美國GE數(shù)字減影血管造影機（C型臂）、德國西門子螺旋CT、美國LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫(yī)用X線攝像診斷系統(tǒng)、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統(tǒng)、全自動血氣分析儀、電子胸腔鏡、全自動快速細菌檢測儀、流式細胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進設(shè)備。為了進一步加強醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，我院成立了醫(yī)療器械管理委員會，并制定了工作職責(zé)。科室不定期組織人員學(xué)習(xí)醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例及器械管理制度，建立了設(shè)備購進制度、驗收制度、管理使用制度、維修保養(yǎng)制度及設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度等。針對臨床使用設(shè)備出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，及時上報西安市食品藥品監(jiān)督局器械管理處。目前我院正在用的125臺設(shè)備，有7臺正在積極維修，2臺待修。（六）院務(wù)公開通過這次院內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)了一些存在問題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設(shè)備配備及計算機管理系統(tǒng)尚未達標(biāo)。人員配備相對不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，病區(qū)無專用的處置室，護理用物消毒措施落實不到位，如體溫計、霧化管道消毒處置有欠規(guī)范，治療車物品放置分區(qū)不清等。我們將對存在問題積極進行整改。同時對于此次檢查中各位專家提出的問題我們將認真聽取，逐一整改落實。緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療服務(wù)”等核心內(nèi)容，不斷改進和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。謝謝大家！20101121西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范文根河市人民醫(yī)院內(nèi)鏡科質(zhì)量安全管理內(nèi)鏡科質(zhì)量與安全管理小組名單組長：陳晟成員：呂強史