【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 通路建立和維護(hù)良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和充分透析的首要條件。血管通路也是長(zhǎng)期維持性血液透析患者的“生命線”。根據(jù)患者病情的需要和血液凈化方式，血管通路分為緊急透析（臨時(shí)性）的血管通路和維持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心靜脈留置導(dǎo)管或直接穿刺動(dòng)脈及靜脈，后者為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管。理想的血管通路在血透時(shí)應(yīng)有足夠的血流量，穿刺方便，持久耐用，各種并發(fā)癥少。血管通路設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者腎功能衰竭的原發(fā)病因，可逆程度、年齡、患者單位及醫(yī)院條件來選擇臨時(shí)性血管通路還是永久性血管通路等。單純急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭基礎(chǔ)上急劇惡化，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟時(shí)，都應(yīng)選擇臨時(shí)性血管通路，可以采用經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管建立血管通路。慢性腎功能衰竭應(yīng)選擇永久性血管通路，可以采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或血管移植。當(dāng)血管條件很差時(shí)也可用長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管。應(yīng)當(dāng)注意在慢性腎功能衰竭患者進(jìn)入透析前，臨床醫(yī)師用妥善保護(hù)兩上肢前臂的血管，避免反復(fù)穿刺是確保血管通路長(zhǎng)期無并發(fā)癥發(fā)生的最重要的步驟。血液透析適應(yīng)與禁忌 血液透析適應(yīng)癥一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥，血清肌酐SCr上升≥，血鉀上升12mmol/L，HCO3下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：①無尿48h以上；②BUN≥；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥；⑤。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①，或SCr；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時(shí)機(jī)時(shí)同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后8~12h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析禁忌癥隨著血液透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對(duì)禁忌癥，只有相對(duì)的禁忌癥。血液透析治療方案取決于殘余腎功能、心血管穩(wěn)定性、蛋白質(zhì)攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質(zhì)、透析方式。國內(nèi)外各中心采用的透析方式有：適時(shí)透析，開始透析時(shí)患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當(dāng)腎小球?yàn)V過率每周透析有兩種方式，一種是日間短時(shí)每天透析；另一種為夜間長(zhǎng)時(shí)每天透析，這種透析方式克服了常規(guī)血液透析患者體內(nèi)溶質(zhì)水平及水分處于非穩(wěn)定狀態(tài)和呈鋸齒狀的波動(dòng)。透析頻度和時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每周總時(shí)數(shù)有5h、8h、。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質(zhì)情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內(nèi)增長(zhǎng)的水分；透析過程安全平穩(wěn)，透析后感到舒適，休克或低血壓者（收縮壓有嚴(yán)重出血傾向或腦出血； 晚期惡性腫瘤；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。不發(fā)生心血管意外及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；長(zhǎng)期透析的患者日漸康復(fù)，并發(fā)癥少，經(jīng)濟(jì)又省時(shí)。血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥與遠(yuǎn)期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥是指在透析過程中發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生快，病情重，需急診處理；遠(yuǎn)期并發(fā)癥是在透析相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間后發(fā)生的并發(fā)癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強(qiáng)防治。血液透析急性并發(fā)癥（一）透析膜破裂 ．緊急處理(l）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。(2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。(3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。．原因(l）透析器質(zhì)量問題。(2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。(3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。(4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。3 ．預(yù)防(l）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。(2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。(4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。（二）體外循環(huán)凝血 1 ．原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：(1）血流速度過慢。(2）外周血Hb過高。(3）超濾率過高。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5）透析通路再循環(huán)過大。(6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2 ．處理(l）輕度凝血：?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)人體內(nèi)發(fā)生栓塞。3 ．預(yù)防(1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。(2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現(xiàn)等。(3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(4）定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。(5）避免透析時(shí)血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。三）透析中低血壓透析中低血壓是指透析中收縮壓下降20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。．緊急處理 對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(l）采取頭低位。(2）停止超濾。(3）補(bǔ)充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。(4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有(l）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙及采用醋酸鹽透析者。(3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。3 ．預(yù)防(l）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。(2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)30min）等。(3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，