【文章內(nèi)容簡介】 鏡輔助下憩室探查和切除術(shù)已逐漸推廣，此術(shù)式適用于無癥狀的梅克爾憩室及憩室合并消化道出血。(2)單純結(jié)扎、切除及荷包縫合法：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室類似闌尾大小，基底部不超過lcm者用此方法。(3)楔形切除術(shù)：適用于無并發(fā)癥的憩室，憩室基底部狹窄，用腸鉗楔形鉗夾后切除，腸壁做斜行吻合。（4）憩室連同附近回腸切除吻合術(shù)：適用于憩室出現(xiàn)并發(fā)癥者，如憩室所致腸套疊、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、索帶纏繞壓迫、憩室炎或繼發(fā)穿孔、憩室潰瘍出血等。無癥狀的憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔，也應(yīng)行憩室及回腸切除術(shù)。【注意事項】1．表現(xiàn)為急腹癥的憩室炎有時難與急性闌尾炎或腸梗阻相鑒別，故在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)原擬診斷的病變，應(yīng)想到憩室引起的并發(fā)癥，此時應(yīng)檢查距回盲部l00cm以內(nèi)回腸，以免遺漏憩室并發(fā)癥。2．腸套疊手術(shù)復(fù)位后，應(yīng)仔細檢查回腸腸壁上是否有孔狀的凹陷，以免遺漏由于內(nèi)翻的憩室造成腸套疊的起點。3．處理憩室的方法除上述4種外，尚有人采用內(nèi)翻縫合法處理憩室，這種方法可能導(dǎo)致術(shù)后腸套疊，故應(yīng)當(dāng)列為禁忌。第六節(jié) 小兒急性闌尾炎小兒闌尾切除術(shù)【適應(yīng)證】1．發(fā)病在48h以內(nèi)，不論闌尾炎屬何種類型均宜手術(shù)。2．卡他性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不夠明顯，診斷困難時，可觀察數(shù)小時，癥狀加重時應(yīng)考慮手術(shù)。3．化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、梗阻性闌尾炎均應(yīng)盡早手術(shù)。4．寄生蟲引起的急性闌尾炎。5．闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，在72h以內(nèi)中毒癥狀加重者。6．慢性闌尾炎急性發(fā)作。7．闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療，炎癥消退8周以上者。8．闌尾周圍膿腫者如膿腫繼續(xù)增大，體溫不降，腹痛加重，白細胞持續(xù)升高，膿腫有破裂可能時應(yīng)及時手術(shù)引流?！窘勺C】1．浸潤期、膿腫期闌尾炎，此時闌尾周圍已形成粘連或穿孑L已形成膿腫，手術(shù)可使 感染擴散，炎癥粘連分離困難，可傷及其他組織與器官。2．如果施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，既往下腹部有手術(shù)史，特別是有炎性疾患、嚴重心肺功能不全、膈疝、重度出血傾向、臍疝、股疝、腹壁側(cè)支循環(huán)過多者當(dāng)屬禁忌?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹脹需鼻管胃腸減壓，靜脈輸液保證水和電解質(zhì)平衡，有高熱者需降溫。出現(xiàn)早期休克癥狀時，應(yīng)輸血漿等抗休克治療積極準(zhǔn)備后手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?．開腹闌尾切除手術(shù)，以下腹橫紋偏右切口或麥克伯尼切口為佳，逐層進入腹腔后，沿結(jié)腸帶尋找闌尾，分離和結(jié)扎闌尾系膜直達闌尾根部，切除闌尾。2．處理闌尾殘端，小嬰兒闌尾殘端內(nèi)翻，有可能形成腸套疊起點，很小的殘端電灼后，用系膜掩蓋縫合即可，盲腸后位或腹膜后闌尾應(yīng)行逆行切除法。腹腔鏡闌尾切除術(shù)【適應(yīng)證】早期急性闌尾炎，尤其是診斷不明確、有開腹探查指征者，女孩闌尾炎術(shù)中須探查子宮及附件排除其他疾病者，肥胖兒闌尾炎常須做較大的切口才能探查。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、探查全、感染少?！窘勺C】1．患兒高熱，出現(xiàn)早期中毒性休克，病情非常嚴重時應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)。2．闌尾已形成周圍膿腫或已合并腸梗阻時應(yīng)慎用腹腔鏡手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?1．氣管內(nèi)插管全麻。2．選3個穿刺點，即：A點為臍緣上或下切口。做氣腹針人工氣腹和放置10mm套針做置入腹腔鏡用；B點和C點分別在下腹橫紋左右兩端放置l0mm及5mm套針做操作孔及牽引器械孔用。3．(l0mmHg)后，腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)套管針入腹。4．確認闌尾炎后，用無創(chuàng)抓鉗牽起闌尾尖端，將闌尾系膜拉開。闌尾動脈用鈦夾鉗閉，系膜小血管電凝后切斷。分離至闌尾根部，用滑動結(jié)結(jié)扎，或另置一鈦夾鉗閉，距結(jié)扎點5mm處將闌尾切斷，電凝殘端，包埋縫合與否均可。闌尾經(jīng)套筒取出，清洗回盲部周圍的積血、積液。全腹臟器探查，依次探查肝、膽囊、肝外膽管、胃、腸系膜、盆腔。放出腹腔內(nèi)氣體，拔除套針套管縫合或不縫合切口。【注意事項】1．術(shù)中保護切口避免污染，操作輕柔盡量減少損傷。2．闌尾系膜必須小心結(jié)扎以防止闌尾動脈出血。3．闌尾穿孔者盡量用可吸收縫線縫合切口。4．闌尾炎穿孔者腹腔內(nèi)膿液應(yīng)盡可能吸凈，必要時用生理鹽水沖洗腹腔。對早期穿孔或術(shù)中穿孔者原則上不必放置腹腔引流，但如認為污染較重，膿液稠厚的局限性腹膜炎，手術(shù)操作困難，有可能發(fā)生腸瘺者應(yīng)置引流。5．術(shù)后注意切口皮下感染、腹腔殘余感染、膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā) 生。6．術(shù)后早日下地活動。第七節(jié) 膽總管囊腫（膽管擴張癥）膽總管囊腫切除、膽道重建術(shù)【適應(yīng)征】先天性膽總管囊腫是先天性膽管發(fā)育異常，多伴有胰膽管合流異常。在兒童期即引起膽管炎、胰腺炎、膽管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病變，因此一經(jīng)確診應(yīng)及時手術(shù)治療。囊腫切除、膽管重建術(shù)為最常用的手術(shù)方法。該術(shù)亦用作曾行囊腫引流術(shù)的二期手術(shù)。【禁忌證】因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，不宜做該手術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1． 患兒全身狀態(tài)較好，無并發(fā)癥時，不必做特殊準(zhǔn)備即可施行手術(shù)。2．術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。3．出現(xiàn)貧血或低蛋白血癥者，術(shù)前應(yīng)予糾正。有黃疸、肝功能和凝血功能受損者，應(yīng)給予維生素K及保肝治療。4．術(shù)日晨禁食，置胃腸減壓管，并灌腸。5．膽總管囊腫伴有輕度感染時，用廣譜抗生素控制后1～2周，即可行該手術(shù)。如感染和梗阻癥狀不能控制，應(yīng)視病情不失時機地施行該手術(shù)或做囊腫造口術(shù)。【操作方法及程序】1．多選用氣管內(nèi)插管麻醉，取仰臥位，右季肋區(qū)墊高。2．做右上腹橫切口或肋緣下斜切口。3．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)，可做肝活檢。4．切除膽囊和囊腫。顯露囊腫，在十二指腸上緣處穿刺確認囊腫后切開，吸出膽汁，探查膽囊、肝左管、肝右管及膽總管遠端開口位置與直徑。根據(jù)囊腫水腫和出血情況，沿囊壁全層或內(nèi)層剝離，剝離面妥善止血。先剝離前壁，然后繼續(xù)向側(cè)壁和后壁剝離，直至囊腫的一周均游離。顯露胰頭后方的膽總管遠端狹窄部，從囊腔內(nèi)插入探針或探條，了解狹窄段的長度和直徑。亦可行術(shù)中造影，顯示胰膽管合流情況。游離近狹窄部后將其切斷，縫閉斷端。繼續(xù)剝離囊腫上部，在左右肝管匯合處下方切斷肝總管，將囊腫和膽囊一并切除。5．膽道重建。膽道重建包括肝總管空腸(RouxY)吻合術(shù)和空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，前者較常用。如采用肝總管空腸RouxY吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）下15～20cm處切斷空腸升支從橫結(jié)腸后引至肝下。用可吸收縫線行肝總管與空腸端端或端側(cè)吻合。在距肝總管空腸吻合口25～50cm處行空腸、空腸端側(cè)吻合。如采用空腸間置肝總管十二指腸吻合術(shù)，于屈氏韌帶（Treitz韌帶）15～20cm處切取長10～30cm帶血管蒂空腸段，并從橫結(jié)腸后引至肝下?？漳c段近端與肝總管行端端或端側(cè)吻合，其遠端與十二指腸降部前外側(cè)壁行端側(cè)吻合。重建空腸連續(xù)性。為防止術(shù)后反流，可做各種抗反流裝置。．膽道重建完成后，在肝總管空腸吻合口附近置引流物，戳創(chuàng)引出腹腔?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)后停止胃腸減壓，術(shù)后72h可開始給流質(zhì)飲食．4～5d后可進半流質(zhì)飲食。2．每天觀察腹腔引流液性質(zhì)與量，如無特殊，可在術(shù)后3～5d拔出引流管。如有少量膽汁漏出，應(yīng)適當(dāng)延長腹腔引流管的留置時間。3．術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素控制感染。有肝臟損害者，應(yīng)保肝治療，給予維生素B、維生素C、維生素K等。4．如出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，多為食物反流及膽管上行感染所致，應(yīng)禁食，聯(lián)合運用廣譜抗生素，輔以消炎利膽的中藥制劑?！咀⒁馐马棥?．應(yīng)在剝離膽囊、膽總管囊腫前抽取膽汁送各項檢查，以免混有血液，影響檢測結(jié)果。2．剝離囊腫時，應(yīng)根據(jù)具體情況正確選擇剝離平面，以減少出血、避免損傷。剝離囊腫后內(nèi)側(cè)壁時，尤其應(yīng)避免損傷門靜脈。剝離面應(yīng)妥善止血。3．游離切斷膽總管遠端時，應(yīng)仔細辨認有無胰管開口，以免誤傷。4．肝總管空腸RouxY吻合術(shù)的空腸升（肝）支要有足夠長度，可減少食物的反流。應(yīng)注意空腸升支的血供，與肝總管的吻合不應(yīng)有張力。5．如肝總管有狹窄環(huán)，應(yīng)在與空腸吻合前行肝總管成形，消除狹窄。6．如肝總管擴張不明顯，但經(jīng)造影和膽汁淀粉酶測定證實伴有胰膽合流異常，結(jié)合臨床上反復(fù)出現(xiàn)膽道感染或胰腺炎癥狀，亦應(yīng)手術(shù)，以達到胰、膽分流的目的。7．為防止肝總管空腸吻合術(shù)后發(fā)生膽漏，可在吻合口內(nèi)置外引流管。術(shù)后2周，經(jīng)引流管行膽道造影后即可拔除。8．術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥有出血、吻合口瘺形成膽瘺或腸瘺、粘連性腸梗阻、上行性膽管炎、吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管擴張、肝內(nèi)結(jié)石、癌變及胰腺疾病等。膽總管囊腫引流術(shù)囊腫引流術(shù)包括膽總管囊腫造口術(shù)（即外引流術(shù)）和囊腫、腸道吻合術(shù)（即內(nèi)引流術(shù)）。當(dāng)病情極其危急時，應(yīng)選用囊腫造口術(shù)?！具m應(yīng)證】先天性膽總管囊腫因嚴重膽道感染、黃疸、肝功能嚴重受損、術(shù)中出血劇烈、囊腫極度脆弱難以剝離、囊腫穿孔和膽汁性腹膜炎而不能耐受復(fù)雜手術(shù)者，采用該術(shù)作為過渡性手術(shù)。條件具備時應(yīng)行二期根治性囊腫切除膽腸吻合術(shù)。【禁忌證】膽總管囊腫患兒一般情況良好、能承受較復(fù)雜的手術(shù)者不采用該類手術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備同囊腫切除、膽道重建術(shù)。2． 應(yīng)積極輸液、輸血漿，抗感染，糾正休克和酸堿平衡失調(diào)，以保證手術(shù)的安全實施?！静僮鞣椒ㄅc程序】、體位和切口的選擇同囊腫切除、膽道重建術(shù)。2．探查囊腫、肝臟，抽取膽汁測淀粉酶，并做細菌培養(yǎng)。，造口位置應(yīng)在囊腫外側(cè)中下部，腔內(nèi)置入蕈狀導(dǎo)尿管后雙重包縫合或結(jié)節(jié)縫合閉鎖瘺口，于腹壁另戳創(chuàng)引出。部分囊腫穿孔伴膽汁性腹膜炎的患兒，由于局部炎癥水腫劇烈，而膽管擴張并不明顯，常致囊腫暴露困難。此時不必強求將蕈狀管置于囊腔內(nèi)，可將引流管置于肝門部膽汁外漏處，亦可加做膽囊造口。、腸道吻合術(shù)時，可行囊腫一十二指腸吻合術(shù)。于囊腫的低位切開，縱行切開十二指腸降部，做寬大的吻合，于網(wǎng)膜孔另置引流物經(jīng)腹壁戳創(chuàng)引出。亦可行囊腫一空腸RouxY吻合術(shù)，該術(shù)式操作雖然較復(fù)雜，但以后做二期根治性手術(shù)時較為方便。其操作方法可參考囊腫切除、肝總管空腸RouxY吻合術(shù)，但吻合口宜寬大，以利引流?！拘g(shù)后處理】1術(shù)后一般處理見囊腫切除、膽道重建術(shù)。2．膽總管囊腫造口后，如有大量膽汁流失，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，可將膽汁收集，經(jīng)無菌處理后口服。1． 患兒全身及局部炎癥消退后，可在1～3個月內(nèi)行二期囊腫切除、膽道重建術(shù)?！咀⒁馐马棥?．術(shù)中不宜做過多的剝離操作，以免給二期根治性手術(shù)造成更大的困難。2．引流切口位置的選擇，應(yīng)以囊腫的中下部為宜，如太高易殘留無效腔，過低則距離遠端狹窄段太近，不利二期囊腫切除術(shù)時正確處理狹窄