20xx年第一季度不良事件報告通報(編輯修改稿)
2024-10-21 15:02 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 無后果事件 原因分析：1主班工作量大，過于忙碌。2執(zhí)行醫(yī)囑時注意力不集中。3未養(yǎng)成下班前重新檢查工作完成情況的職業(yè)習(xí)慣?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?。護理不良事件3：用藥錯誤2015年2月12日15時，患者行胃造瘺術(shù)后第一天，醫(yī)師開具醫(yī)囑葡萄糖加電解質(zhì)由造瘺管注入，因其劑量與平時靜滴醫(yī)囑內(nèi)容相同，王玉平同志執(zhí)行時未嚴肅認真查對用法，慣性思維，采用了靜滴方式。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：治療，二級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：無損害，無不良后果 定性：無后果事件原因分析：處理醫(yī)囑錯誤藥物用法錯誤慣性思維，未切實落實查對制度?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧寒?dāng)事人已認識到自己錯誤，明白認真查對的重要性。科室每月一次集體剖析不良事件，引以為戒。發(fā)揮集體的力量杜絕不良事件：與醫(yī)生溝通，特殊用法、用量的醫(yī)囑及時給予護士提醒。護理不良事件4：患者跌倒2015年1月7日7時30分，患者的保姆將患者扶到床邊。坐在便器椅上，然后保姆到護士站用微波爐熱飯，其間病人自行站起后跌倒。經(jīng)拍片提示：右側(cè)股骨頭上半處骨折。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：衛(wèi)生間，一級護理 事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：右側(cè)下肢功能損害 定性：不良事件原因分析：服務(wù)流程連貫性錯誤，病人院內(nèi)跌倒?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧?立即將病人扶到床上，通知醫(yī)生。2下午送檢。3觀察生命體征。4再次告知家屬及保姆24小時留陪的重要性。5保姆離開病房前通知護士協(xié)助。6給患者強調(diào)不得自行活動的重要性。護理不良事件5：患者跌倒2015年2月24日患者蔣華芝 82歲，慢性胃炎，睡眠中于凌晨頭著地掉到床下地面上，頭部有一55CM皮下血腫。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：睡眠中事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：頭皮血腫 定性：不良事件原因分析：病人夜間睡眠中院內(nèi)跌倒；當(dāng)班工作人員未按工作程序評估病人發(fā)生意外事件的危險性?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧毫⒓磳⒉∪朔鲋劣写矙诘拇采?，通知醫(yī)生。監(jiān)測生命體征，請神經(jīng)外科會診。行頭顱CT檢查。組織全科工作人員學(xué)習(xí)意外事件高危人群評估方法。護理不良事件6：醫(yī)囑錯誤2015年3月8日20時，患者女65，胸腔積液。35床，測體溫發(fā)熱，當(dāng)班護士向值班醫(yī)生反映了，醫(yī)生為34床開了輸液醫(yī)囑。當(dāng)時34床體溫結(jié)果也顯示發(fā)熱，當(dāng)班另一護理人員測的，當(dāng)事人不知情，習(xí)慣性以為醫(yī)囑開錯了，就擅自把輸液醫(yī)囑給35床執(zhí)行了。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件原因分析：違反操作規(guī)程，醫(yī)囑錯誤科室處理意見及整改措施：通知醫(yī)生，根據(jù)病情處理兩位患者的發(fā)熱。密切兩位患者的體溫。全科護理人員集中討論相關(guān)不良事件，分析原因，改進工作流程。護理不良事件7：漏做治療2015年3月16日16時，患兒，1歲9個月，診斷為口腔潰瘍，上呼吸道感染，責(zé)任護士漏做小治療：口腔護理。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：理人員工作責(zé)任心不夠，遺漏小治療。療牌書寫不規(guī)范，書寫混亂，容易遺漏。任制護理落實不到位，護理人員對患兒的病情及治療了解不夠清楚?？剖姨幚硪庖娂罢拇胧喊嘧o士給予補做口腔護理。對治療牌的書寫進行改良：小治療與每天兩次的藥分開寫，便于區(qū)分。護理不良事件8：輸液卡書寫錯誤2015年2月8日，10時，患兒3歲，診斷為上呼吸道感染，治療班護士寫輸液瓶時將患兒姓氏寫錯，所帶實習(xí)生換藥時未核對出錯誤，將液體給患兒輸上，發(fā)現(xiàn)后立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯誤，并獲得患兒家屬理解。事件發(fā)生時病人所處狀態(tài)：病室，一級護理事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)及后果：有錯誤事實，無任何損害。定性：無后果事件 原因分析：治療班寫輸液瓶時不認真。小夜班核對時未發(fā)現(xiàn)錯誤。換藥時實習(xí)護士未嚴格執(zhí)行三查七對，只核對了床號未核對姓名科室處理意見及整改措施：立即向患兒家屬做好解釋工作，證明用藥無錯誤，并獲得患兒家屬理解。此事件的發(fā)生說明護理人員單純認為三查七對只適用于換液體時，并未認清三查七對貫穿整個護理工作中，以后應(yīng)加強有關(guān)三查七對重要性的培訓(xùn)，利用傳達院周會之機落實。加強實習(xí)生帶教工作，實習(xí)生嚴格按照科內(nèi)培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)和后才能進行護理操
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