【文章內(nèi)容簡介】 傷）墜床等護(hù)理不良事件及并發(fā)癥發(fā)生。定時進(jìn)行晨、晚間護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。做好患者的出入院護(hù)理。要求：熱情接待入院病人，進(jìn)行自我介紹，并介紹科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，病房環(huán)境、住院規(guī)則及有關(guān)制度。病人出院時做好出院指導(dǎo)，及時處理床單位并做好終末消毒。檢查及評分方法（見表1）以上檢控項目，以病人為單位進(jìn)行檢查，各項均達(dá)標(biāo)者記100分。根據(jù)考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據(jù)考核辦法每月抽查各病區(qū)1020名患者，最后計算合格率。計算方法：基礎(chǔ)護(hù)理合格率=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) 100%（二）危重患者護(hù)理質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：90% 評價標(biāo)準(zhǔn)：患者頭發(fā)、指（趾）甲清潔整齊?；颊呖谇?、皮膚清潔，床鋪干燥整潔?；颊邿o壓瘡、燙傷、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護(hù)理常規(guī)要求。病情觀察及時，處理正確。病人腕帶內(nèi)容填寫規(guī)范、符合要求。使病人達(dá)到舒適、安全、清潔、無并發(fā)癥。評價方法：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量5項。適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。經(jīng)常巡視患者（特護(hù)患者要有專人護(hù)理），及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師并處理，準(zhǔn)確記錄。病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護(hù)理常規(guī)要求。無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護(hù)理并發(fā)癥。危重及長期臥床病人應(yīng)無褥瘡發(fā)生。特殊情況如病情危重、休克、多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷等而致病人處于強(qiáng)迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關(guān)節(jié)以下部位），但應(yīng)有皮膚護(hù)理計劃及翻身登記卡。每班進(jìn)行床頭交接病情、治療、護(hù)理和皮膚等情況。遵醫(yī)囑正確用藥，各種治療、護(hù)理及時準(zhǔn)確，安排合理。根據(jù)病情備好急救藥品、器材。做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫(yī)生及護(hù)士長及時。護(hù)士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術(shù)名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結(jié)果；主要護(hù)理問題及措施；病情變化的觀察要點(diǎn)。做好基礎(chǔ)護(hù)理（同基礎(chǔ)護(hù)理檢查有關(guān)項目）。附：管道護(hù)理要求：種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現(xiàn)象。（2）胸、腹腔引流管每12小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質(zhì)和量并認(rèn)真記錄。（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋57天更換一次；非一次性引流袋每24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管2130天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導(dǎo)尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導(dǎo)管（鼻塞）24小時更換一次，同時更換鼻孔。雙腔鼻導(dǎo)管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應(yīng)室消毒處理。（4）輸液病人掛巡視卡，每3045分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥46小時②昏迷及全麻病人術(shù)后去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)或取中凹臥位（抬高頭胸部約20176。角，抬高下肢約30176。角）。⑵平臥位①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側(cè)）。②胸、腰椎手術(shù)后。③疝修補(bǔ)術(shù)后④下肢靜脈曲張術(shù)后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。⑶頭高位腦出血、神經(jīng)外科手術(shù)后病人頭抬高15—30CM。⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現(xiàn)呼吸困難。②腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術(shù)后患者。④急性左心衰竭⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發(fā)作的患者。檢查及評分方法（表2）以上檢控項目，以病人為單位進(jìn)行檢查。根據(jù)考核辦法，抽查10—20名病人。最后計算合格率。計算方法：危重患者護(hù)理合格率（%）=合格人數(shù) 檢查總?cè)藬?shù) 100%（三）整體護(hù)理健康教育質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理具有以患者為中心的護(hù)理理念，能運(yùn)用護(hù)理程序開展工作。健康教育覆蓋率100%?；颊邔】到逃闹獣月蔬_(dá)到90%以上。評價方法：有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃有?？萍膊?biāo)準(zhǔn)健康教育計劃健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準(zhǔn)確。有健康教育效果評價：從六個方面進(jìn)行評價①病人住院須知（包括：科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導(dǎo)⑥特殊檢查注意事項。有教學(xué)任務(wù)的科室，責(zé)任護(hù)士每月應(yīng)寫1—2份護(hù)理病歷。檢查及評分方法（表）按計劃進(jìn)行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實情況，做不到者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，≥95分合格。計算方法：健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數(shù)100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數(shù) 檢查人數(shù) 100%（四）病區(qū)消毒隔離工作質(zhì)量 分值；100分 標(biāo)準(zhǔn)值: 100分 評價標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標(biāo)記。醫(yī)務(wù)人員治療室、換藥室分區(qū)明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標(biāo)簽及化學(xué)指示膠帶，并注明滅菌日期及責(zé)任人。手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室、監(jiān)護(hù)室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)符合衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100% 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：二類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環(huán)境 培養(yǎng)基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。醫(yī)護(hù)人員手清潔、消毒符合要求。靜脈采血、注射時做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執(zhí)行率100%濕式掃床一床一巾，執(zhí)行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執(zhí)行率100%。治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規(guī)定分別放置，統(tǒng)一回收處理。各種導(dǎo)管、引流管用后及時消毒處理，一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機(jī)霧化管道、鼻塞等處理符合規(guī)定。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應(yīng)在開啟后2小時內(nèi)用上，溶媒超過24小時不得使用。1碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時間。1無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時，注明開啟時間。1體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區(qū)500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。1工作人員衣帽整齊，無菌操作時戴口罩、帽子（長發(fā)不過肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評分方法：（表6）病區(qū)質(zhì)控組定期檢查登記，護(hù)理部質(zhì)控組按計劃進(jìn)行檢查。總分達(dá)100分為合格，每下降1%扣1分。（表）二、護(hù)理管理質(zhì)量（一）病區(qū)管理質(zhì)量 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價標(biāo)準(zhǔn)：病區(qū)醫(yī)療環(huán)境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準(zhǔn)。病區(qū)辦公用品、儀器等放置有序。病房內(nèi)床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。病房內(nèi)清潔整齊，物品放置有序?；颊咧b符合要求，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。評價方法：病區(qū)秩序做到五不準(zhǔn),一檢查。五不準(zhǔn)：不準(zhǔn)在病區(qū)內(nèi)吸煙；不準(zhǔn)在上班時間聊天、會朋友； 不準(zhǔn)在上班時間做私事、看小說； 不準(zhǔn)在上班時間吃零食；不準(zhǔn)在治療室及冰箱內(nèi)存放私人物品； 一檢查：病區(qū)秩序有專人檢查。2．病區(qū)肅靜做到四輕走路輕：上班不準(zhǔn)穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說話輕：在病區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)高聲喧嘩；開關(guān)門窗輕：病區(qū)門上的合葉應(yīng)定期上油。取放物品輕：取放物品不應(yīng)發(fā)出噪聲，病房推車應(yīng)定期上油。3．病區(qū)陳設(shè)做到四固定、三條線、三不放四固定：一切物品、辦公用具、儀器應(yīng)固定房間、固定數(shù)量、固定位置、定人管理。病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。4．病區(qū)衛(wèi)生做到四無、三分開、二定期四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區(qū)無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網(wǎng)、灰塵。三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管水、火、電專人管理。毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。6．病人做到二遵守、一整齊。二遵守：遵守住院規(guī)則、探視陪護(hù)制度。一整齊：住院病人應(yīng)穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。7．工作人員著裝整齊，符合著裝規(guī)定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。檢查及評分方法：（表7）各級質(zhì)控組按計劃隨時檢查，按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，大于或等于95分為合格。（二）護(hù)理文書書寫質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn)： 各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內(nèi)容客觀真實、準(zhǔn)確，及時完整。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理記錄單重點(diǎn)突出，層次清楚。 分值：100分標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價方法：．項目填寫齊全、準(zhǔn)確。．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯別字。．繪制美觀，點(diǎn)、叉大小均勻（1mm2mm）, 連線粗細(xì)一致、線直。．時間、數(shù)字及連線繪制準(zhǔn)確，加測次數(shù)符合常規(guī)要求。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機(jī)等，繪制方法正確。檢查及評分方法：（表3）病區(qū)質(zhì)控組有計劃的以頁為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時對各病區(qū)現(xiàn)病歷體溫單進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計計算結(jié)果.。（表5）計算方法 體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)100% 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 評價方法：.護(hù)理記錄單書寫應(yīng)字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯別字，修改符合要求。項目填寫齊全，無漏項。.表述準(zhǔn)確、語句通順，記錄內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及通用的外文縮寫，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。.使用藍(lán)黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實習(xí)學(xué)生或未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄要有注冊護(hù)士或護(hù)士長簽名，護(hù)士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。.根據(jù)護(hù)理級別，按規(guī)定時間記錄，病情變化時隨時記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。記錄次數(shù)：一級護(hù)理病人1—2天記錄一次二級護(hù)理病人3—4天記錄一次三級護(hù)理病人5—7天記錄一次.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情變化情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。.危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。要準(zhǔn)確記錄每一單位時間內(nèi)的病情動態(tài)變化，時間具體到分鐘。.新入院患者首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式、時間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護(hù)理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。.出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升為單位記錄。⑼.出院、?？朴涗洃?yīng)包括：患者在住院期間，經(jīng)治療護(hù)理后，疾病的轉(zhuǎn)歸及小結(jié)。檢查及評分方法：（表4）各級質(zhì)量檢查組根據(jù)情況抽查或全部逐頁檢查。以頁為單位進(jìn)行評價。病區(qū)質(zhì)控組有計劃的以頁為單位進(jìn)行檢查并登記。病案室質(zhì)控組對每份出院病人的護(hù)理記錄單逐頁逐項進(jìn)行檢查，護(hù)理部定時對各病區(qū)現(xiàn)病歷進(jìn)行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,護(hù)理部按得分與合格率雙重指標(biāo)統(tǒng)計計算結(jié)果。（表）計算方法護(hù)理記錄單合格率= 檢查合格頁數(shù) 檢查總頁數(shù)100% 手術(shù)護(hù)理記錄單分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：95分 評價方法：.項目填寫完整、字跡工整、準(zhǔn)確無漏項。.記錄內(nèi)容符合要求，能反映巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械敷料等，語句通順，術(shù)語正確，無錯別字。記錄重點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、術(shù)前意識、手術(shù)時的體位、術(shù)中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術(shù)室的意識情況等。.手術(shù)所用各種敷料、器械數(shù)量的清點(diǎn)、核對、記錄準(zhǔn)確無誤，巡回和器械護(hù)士簽全名。.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)護(hù)理記錄單及時歸入病歷。檢查及評價方法：護(hù)理部質(zhì)控組每月進(jìn)行檢查，以每份為單位進(jìn)行評價，≥95分為合格。計算方法:合格率（%）=合格份數(shù) 檢查份數(shù)100% 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分值：100分檢控項目楣欄項目填寫完整、準(zhǔn)確。書寫工整、字跡清楚、無錯別字、無涂改、無粘貼打補(bǔ)，頁面清潔整齊。書寫者簽全名，護(hù)士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實習(xí)生書寫的報告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實習(xí)學(xué)生）。書寫的基本內(nèi)容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術(shù)、預(yù)術(shù)及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。檢查及評分方法病區(qū)質(zhì)控組有計劃的檢查并登記，護(hù)理部質(zhì)控組定期進(jìn)行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護(hù)理部以平均得分及合格率雙重指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計計算結(jié)果。計算方法病情報告合格率= 合格頁數(shù) 檢查頁數(shù)100% 標(biāo)準(zhǔn)值：95% 分值： 檢控項目.項目填寫齊全、準(zhǔn)確。.符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求。.醫(yī)生、護(hù)士簽全名及執(zhí)行時間。.書寫工整、字跡清楚。檢查及評分方法 同體溫表單（三）急救物品合格率 分值：100分 標(biāo)準(zhǔn)值：100% 評價標(biāo)準(zhǔn)；急救藥品的種類、數(shù)量符合規(guī)定，用后及時補(bǔ)充，無過期藥品。急救設(shè)備、藥品、物品專人管