【文章內(nèi)容簡介】 本職工作，對隨時或臨時急需的工 作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年共完成了 7845 份病歷的 收集、整理、裝訂、編碼、微機(jī)首頁的錄入、歸檔上架工作。借閱和 復(fù)印是我科窗口崗位，病案工作人員能盡心盡職按法規(guī)而又不失靈活 的做好此項工作。統(tǒng)計顯示：本院共調(diào)閱病案 18650 份病案，其中醫(yī) 保辦借閱病案 7845 份，感管科共借閱病歷 7845 份，院內(nèi)質(zhì)控組借 閱 1534 份，醫(yī)務(wù)科借閱病案 102 份，臨床藥學(xué)辦借閱病案 1026 份，臨床醫(yī)師借閱 224 份，送上級醫(yī)院質(zhì)控病歷質(zhì)量 74 份。2012 年共復(fù) 印 252 本病案?！岸揍t(yī)院評審”的標(biāo)準(zhǔn)為工作中心, 在籌備創(chuàng)等級醫(yī)院的工作中，科室人員能反復(fù)學(xué)習(xí)《二甲醫(yī)院評 審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案的要求進(jìn)行分析，逐條進(jìn)行對照，對標(biāo)找差，逐步進(jìn)行完善。醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之 一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。病案室按醫(yī)院的要求對病歷 首頁進(jìn)行了質(zhì)量控制，對部分醫(yī)師填寫容易忽略、領(lǐng)會不準(zhǔn)確的首頁 1 填寫內(nèi)容進(jìn)行了糾正，使首頁填寫不完整率從 %降至 3%以內(nèi)。，以《二甲醫(yī)院評審細(xì)則》中的標(biāo)準(zhǔn)，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，制度化，提高科室管 理水平。同時嚴(yán)格按制度進(jìn)行實際操作。病案管理的程序是病案管理 工作的重點，對病案的借閱、錄入、復(fù)印等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度嚴(yán) 格執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流 程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避 免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末服務(wù)工作。在病 歷終末整理方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)病歷存在缺頁的問題及時 與醫(yī)師溝通，杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改。 加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，為使科室能持續(xù)性發(fā)展，醫(yī)院為科室人員訂閱 《中 國病案》雜志，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng) 醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)ICD10 編 碼。將外院全面的診斷編碼技術(shù)帶回我院，提高編碼的準(zhǔn)確率。并做 好病案信息管理，對促進(jìn)醫(yī)療、科研、預(yù)防工作的發(fā)展，搞好醫(yī)院科 學(xué)管理，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)?；仡櫼荒陙淼墓ぷ?，我們認(rèn)識到，病案管理工作距離領(lǐng)導(dǎo)的要求、先進(jìn)醫(yī)院的管理水平有較大的差距。最后，我們將在以下方面進(jìn)行整改。病案首頁質(zhì)量控制。在病案首頁質(zhì)量管理中，需進(jìn)一步加強(qiáng) 2 工作責(zé)任心，繼續(xù)把住住院病案首頁質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)務(wù)部、臨床科室保 障歸檔病案質(zhì)量。改善服務(wù)態(tài)度。病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、服務(wù)的工作，應(yīng)具 備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實的工作態(tài)度。在今后的工 作中，應(yīng)更熱情接待復(fù)印病案的病人及家屬，做好登記工作。提高業(yè)務(wù)水平。從事病案管理工作的人員來自其他專業(yè)，本 專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的人員缺乏，更需要我們加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè) 務(wù)水平，積極參加各類培訓(xùn)學(xué)習(xí)，將所學(xué)的知識應(yīng)用到工作中。工作總結(jié)五：2012年是我院完成南區(qū)建設(shè)、迎接醫(yī)院等級評審、實現(xiàn)我院跨越式發(fā)展的重要時期。病案室在主管院長的大力支持下，醫(yī)務(wù)部的領(lǐng)導(dǎo)下，清理思路、明確任務(wù)，堅持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點，圓滿的完成了本病案室的各項工作任務(wù)。現(xiàn)將一年來工作情況總結(jié)如下：一、以“等級評審”工作為中心，完成全院評審在籌備等級評審工作中，醫(yī)療質(zhì)量的評審是醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，因此通過此次參加醫(yī)院評審這一契機(jī)不僅可以推動醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展，更能提高病案書寫質(zhì)量和病案管理水平，從而促進(jìn)病案管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與發(fā)展。自2011年12月份第一次“迎檢籌備會議”開始，科室高度重視，組織科室人員反復(fù)學(xué)習(xí)《三級醫(yī)院評審細(xì)則》，對《細(xì)則》中有關(guān)病案書寫的要求，逐條進(jìn)行分析，形成獨立的“病案評審條款”。為更好的做好迎檢工作，將《細(xì)則》吃透，科主任協(xié)科室副主任、多名質(zhì)檢醫(yī)師前往黑龍江省祖國醫(yī)學(xué)研究所、黑龍江省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)參觀學(xué)習(xí)。此次學(xué)習(xí)主要內(nèi)容為：病案書寫及臨床科室病案準(zhǔn)備。學(xué)習(xí)后科室組織了全院臨床科室責(zé)任主治醫(yī)及住院醫(yī)師進(jìn)行了“迎檢病案書寫培訓(xùn)”，下發(fā)了各科備檢病歷數(shù)量，做到責(zé)任到人，人人扛標(biāo)。病案室人員在科主任的帶領(lǐng)下加班加點協(xié)助臨床科室調(diào)取、整理、裝訂病歷，協(xié)助各備檢小組完成所需求病歷的分類、裝訂。病案室在完成《細(xì)則》中病案質(zhì)量管理部分所需材料的同時，共整理、收集了迎檢病歷1733本，規(guī)范化管理表格式病案。為迎接評審病案室主任嚴(yán)格要求科室工作人員，評審階段無一人因個人因素請假、曠工，堅持在崗在位。其中，錄入組發(fā)揮對疾病和手術(shù)編碼的特長，承擔(dān)各種技術(shù)類病案的檢索。庫管組每天揮汗如雨，穿梭于病案架之間提調(diào)病案，認(rèn)真的將借出、返還病案進(jìn)行手工登記，保證每本病案的完整性。質(zhì)控組按照《評審細(xì)則》的要求對病案質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，為后期提調(diào)備檢病歷做足了準(zhǔn)備。病案統(tǒng)計為臨床各科室及職能科室反復(fù)提供數(shù)據(jù)，把全院所有科室歷經(jīng)三年的數(shù)據(jù)按逐月進(jìn)行整理、計算。等級評審所需的數(shù)據(jù)范圍相當(dāng)廣泛，并且新增了很多統(tǒng)計項目，必須逐項進(jìn)行統(tǒng)計校對、平衡、反復(fù)推敲、反復(fù)審核，做好充分的統(tǒng)計資料工作。醫(yī)院等級評審我院高分通過，其中第二部分綜合服務(wù)功能：病歷(案)質(zhì)量管理15分，病案室滿分通過。第一、二部分檢查所需歸檔病案146份、滿分通過。二、全年業(yè)務(wù)工作目標(biāo)完成情況科室領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)全科人員，服從醫(yī)院安排，重視本職工作，對隨時或臨時急需的工作，全科人員齊心協(xié)力完成。病案室全年完成19968份病歷的收集、編碼、病案統(tǒng)計、質(zhì)檢、歸檔上架工作。借閱和復(fù)印是我科窗口崗位，我們的病案管理員能盡職盡責(zé)按法規(guī)而又不失靈活的做好此項工作。統(tǒng)計顯示：截止今年10月份，本院共調(diào)閱病案11329份。醫(yī)保部借閱病案5522本。院內(nèi)借閱病案24146 本。醫(yī)務(wù)部借閱病案42本。藥監(jiān)科借閱病案742本。等級評審期間共借閱病案2877本?；颊哒{(diào)閱復(fù)印病案9753人次。輸出病歷156472張，其中復(fù)印57665張、電腦打印98807張、。接待各種商業(yè)保險病案查詢1431 人次。病案掃描室完成19968 份病歷的電腦掃描工作。三、提高科室管理水平，進(jìn)一步完善各項工作制度依據(jù)《三級醫(yī)院評審細(xì)則》中要求，科室修訂了相關(guān)科室制度，使科室管理規(guī)范化，符合國家標(biāo)準(zhǔn)及要求，提高科室管理水平?？剖覍⒅贫燃?xì)化，制定了《病案書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施》、《病歷書寫及質(zhì)量評審制度》、《病案室休假制度》、《病案室安全生產(chǎn)方案》，同時，嚴(yán)格按制度進(jìn)行實際操作。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、掃描、錄入、質(zhì)檢等環(huán)節(jié)，要按相應(yīng)的制度執(zhí)行，尤其借閱方面，嚴(yán)格遵守制度顯得尤為重要。對患者復(fù)印流程上，我們在嚴(yán)格執(zhí)行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產(chǎn)生糾紛，做好醫(yī)院為患者醫(yī)療環(huán)節(jié)的終末c服務(wù)工作。病歷終末質(zhì)檢方面，盡可能的全面檢查、發(fā)現(xiàn)每份病歷存在的問題，較大的問題及時與醫(yī)師溝通，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進(jìn)行修改，不給醫(yī)師造成能修改病歷的錯覺和對質(zhì)檢醫(yī)師依賴。今年，醫(yī)院又陸續(xù)接收了大批新畢業(yè)臨床醫(yī)生和外單位調(diào)入醫(yī)師，科室要求質(zhì)檢醫(yī)生嚴(yán)格對新上崗醫(yī)生及外調(diào)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)檢與指導(dǎo)，督促新上崗醫(yī)師嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷，使他們打下良好的病歷書寫基礎(chǔ)。同時，配合醫(yī)務(wù)科對臨床醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，并按書寫規(guī)范對病案首頁、住院記錄、術(shù)后病程記錄及出院記錄出現(xiàn)的書寫問題進(jìn)行統(tǒng)一糾正，使全院的住院病歷的書寫規(guī)范性得到提高。按管理年對醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的要求，四、加強(qiáng)科室職能建設(shè)，做好服務(wù)科室的不斷壯大，不斷的增加科室的職能。科室擔(dān)負(fù)評分計效卡上報數(shù)據(jù)工作，由于工作量大，時間緊科室人員每到月末必須加班加點，準(zhǔn)時對病案信息中的50項指標(biāo)及臨床醫(yī)生工作量進(jìn)行統(tǒng)計、收集。每月定期為感染科、保健科、藥監(jiān)科、行風(fēng)辦、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)科、技經(jīng)辦、內(nèi)審科、統(tǒng)計室及各主管院長報送統(tǒng)計資料，隨時為市、局提供所需的病案統(tǒng)計數(shù)字。為醫(yī)療醫(yī)技目標(biāo)管理、迎檢、評估、年終總結(jié)等提供各項統(tǒng)計指標(biāo)，配合好醫(yī)療各科工作。五、加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)為使科室能持續(xù)性發(fā)展，科室依據(jù)《評審細(xì)則》中對病案質(zhì)量方面的要求，尋找我院病案書寫中的問題，組織、督促病案質(zhì)檢醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)、更新業(yè)務(wù)知識?？剖覟榭剖胰藛T訂閱《中國病案雜志》，豐富專業(yè)知識。為加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)步伐，適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和管理的需求，醫(yī)院組織科室人員外出學(xué)習(xí)“電子病歷、病案質(zhì)量管理系統(tǒng)”及相關(guān)職能部門的數(shù)字化信息管理系統(tǒng)。將外院先進(jìn)的信息技術(shù)帶回我院，為我院今后實現(xiàn)電子病歷奠定了良好基礎(chǔ)。六、病案室需要進(jìn)一步完善的工作在病