【文章內容簡介】 后，應盡快到相應病區(qū)入??；如未入住，在院外發(fā)生的一切意外，由患者及家屬承擔責任?；颊咦≡浩陂g不得請假離院。LC—012：患者病情評估制度生效日期：2011年8月1日 修訂日期：一、住院患者在住院期間由有資質的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質量和患者安全。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者。四、應在規(guī)定的時限內完成對患者的評估。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責（一）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。（三）在對患者進行病情評估的過程中，應采取有效措施，保護患者隱私。（四）評估結果應告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質量。六、醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。（二）按照相關制度，在規(guī)定時限內完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應在入院24小時內填寫《患者病情評估表》。（三）手術（或介入診療）患者還應在術前依照《手術風險評估制度》進行術前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內應組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內再次住院患者、再次手術患者，主管醫(yī)師應按照相應的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術原因進行評估。（六）患者入院經正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。七、護理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括：①生理狀態(tài)；②心理 LC—012：患者病情評估制度生效日期：2011年8月1日 修訂日期：狀態(tài)；③費用支付及經濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估1．護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄，主要內容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機制（一）對于具備患者病情評估資質的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務部、護理部每年組織12次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。（三）醫(yī)務部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定嚴肅處理。LC—013：首診醫(yī)師負責制生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調解決，不得推諉。七、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調管理制度》。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預檢分診時應根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。LC—014：三級醫(yī)師負責制生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級請示。三級負責制體現(xiàn)在急診、手術、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領導下，對本科的醫(yī)療質量負責，具體指導下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關工作。三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領導，負責本科患者的診治和指導下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應邀參加會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質量，開展教學、科研工作，完成各級交給的相關工作。四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領導，負責分管患者的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接