【文章內容簡介】 格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控?？剖也v質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度醫(yī)療安全工作計劃4一、安全目標嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份的識別準確性。讓患者共同參與醫(yī)療安全管理，規(guī)范臨床用藥，提高臨床用藥安全性。開展醫(yī)患溝通技巧培訓，完善在特殊情況下醫(yī)務人員的有效溝通。加強臨床用血管理，嚴防臨床用血事件的發(fā)生。鼓勵醫(yī)療不良事件和重點病人的申報，積極處理醫(yī)療投訴，防止等級醫(yī)療事故的發(fā)生。二、醫(yī)療安全工作重點（一）強化醫(yī)療質量、安全管理委員會作用，充分發(fā)揮管理職能。 進一步健全各級醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理委員會，完善落實委員會各項工作制度，深入科室搞好調查研究，對科室的安全控制指標、醫(yī)療投訴、醫(yī)療不良事件的匯總分析和整改措施進行檢查、評價，對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求，對新技術、新項目和醫(yī)療風險給予指導性意見。每季度召開一次委員會會議，確定各種醫(yī)療糾紛處理意見，分析研究不安全因素，督促各項安全制度落實及時提出整改措施。每季度開展一次安全大檢查，及時通報醫(yī)療安全信息，提出整改反饋意見。（二）、加強質量、安全管理教育，增強法律意識、質量意識和安全意識。繼續(xù)開展全院性的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度、醫(yī)療核心制度、診療規(guī)范等內容的培訓，從而提高廣大醫(yī)務人員的質量意識、安全意識和法律意識，推動醫(yī)療質量的持續(xù)改進，進一步防范醫(yī)療不良事件的發(fā)生。開展各科室的醫(yī)療質量、安全院科二級對話會，根據(jù)各科室實際情況提出整改措施,確保醫(yī)療安全。每季度召開醫(yī)療差錯分析鑒定小組會議，指出醫(yī)療糾紛發(fā)生的本質原因，認真梳理總結，并由職能部門限期檢查整改措施的落實情況。各科室利用科室例會組織學習醫(yī)院規(guī)章制度、操作規(guī)程、規(guī)范；組織至少2次的全院性醫(yī)療安全管理教育，建立醫(yī)務人員醫(yī)療安全積分檔案，并及時反饋給當事人。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育，必要時進行醫(yī)療質量重大缺陷誡勉談話。 （三）加強醫(yī)療核心制度的落實，實施醫(yī)療質量全程管理，確保安全醫(yī)療。各臨床、醫(yī)技科室要按照等級醫(yī)院管理要求，加強關鍵性核心制度的落實，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、危重疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度、手術前風險評估制度、危重患者搶救制度、術前討論及手術分級審批制度、醫(yī)囑制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫制度及規(guī)范、臨床用血審核制度、新技術和新項目準入制度等，并對執(zhí)行落實情況實施每月一督查制度，確保核心制度得到有效落實。進一步完善醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格執(zhí)行診療技術操作常規(guī)、規(guī)范，切實加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。尤其要加強對急診室、重癥監(jiān)護室、內科、手術科室等重點科室的監(jiān)管。對有創(chuàng)診療操作、病歷書寫、關鍵性處理措施等重點環(huán)節(jié)，要加大醫(yī)療安全防范力度；（四）加強業(yè)務培訓，提升醫(yī)療安全防范能力。強化“三基”培訓。積極開展醫(yī)療業(yè)務培訓，通過現(xiàn)場指導和視頻教學、集中培訓、科室業(yè)務學習、自學等多樣化手段，達到人人參與的目的，把好“考核關”，確保醫(yī)務人員人人掌握徒手心、肺復蘇、規(guī)范的體格檢查、常用診療技術操作和急診急救設施、設備的使用方法。要把“三基”、“三嚴”貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。認真落實醫(yī)患溝通制度，通過組織醫(yī)務人員培訓，學習醫(yī)患溝通的法律論據(jù)，提高醫(yī)患溝通技巧，規(guī)范醫(yī)患溝通行為等措施，提高醫(yī)患溝通的有效性，降低因醫(yī)患溝通不良所導致的醫(yī)療糾紛發(fā)生率。組織全院臨床、醫(yī)技人員進行臨床診療規(guī)范和診療指南的培訓，定期組織理論和操作的考核，注意考核的實用性和可操作性，從而加強業(yè)務素養(yǎng)，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。利用每次業(yè)務培訓的時間，反復宣傳15條醫(yī)療安全禁令，強化廣大醫(yī)務人員的安全意識。 （五）加強對醫(yī)療不良事件、重點病人申報、醫(yī)療投訴和糾紛的管理，認真分析總結，吸取經(jīng)驗教訓。健全醫(yī)療不良事件非懲罰性報告制度，提高醫(yī)務人員醫(yī)療不良事件報告意識，鼓勵廣大醫(yī)務人員積極上報，對全院安全隱患通病的不良事件進行認真分析、總結，有效落實整改措施，減少醫(yī)療隱患。加強對醫(yī)療安全（不良）事件報告的程序性和時效性管理，嚴格落實《關于加強對醫(yī)療安全（不良）事件報告管理的通知》的文件精神。加強醫(yī)療投訴和糾紛管理，認真落實一訴一反饋制度，定期召開醫(yī)療爭議事件分析討論會，認真分析爭議事件中存在的不足，查找管理漏洞，提出整改措施，確保事件發(fā)生原因不清楚不放過，當事人認識不到位不放過。加強對重點病人的管理，利用院周會、業(yè)務學習會議等渠道加強對重點病人報告范疇和獎勵制度的宣傳，提高醫(yī)務人員對重點病人報告的自覺性。醫(yī)務科在接獲重點病人申報后，應及時組織相關人員進行聯(lián)合查房，對醫(yī)務人員進行技術指導，并認真做好醫(yī)患溝通，使醫(yī)療糾紛苗頭降低醫(yī)療不良事件的發(fā)生率。（六）開展醫(yī)療安全隱患排查，將醫(yī)療安全防范的關卡前移。定期組織全院性的安全醫(yī)療隱患自查，對自查結果以及存在原因進行認真分析，落實整改措施，要求當事科室或者個人限期整改，不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。職能部門要充分發(fā)揮監(jiān)督管理職責，進行“三基、三嚴”、醫(yī)療核心制度和應知應會的考核。通過定期的醫(yī)療質量、安全隱患檢查，掌握全院范圍內的質量和安全隱患，提出整改措施，并督促整改措施的落實情況。（七）狠抓臨床用藥管理，保證臨床用藥安全。繼續(xù)深入開展陽光用藥工程和抗菌藥物專項整治工作，規(guī)范藥品購置渠道，執(zhí)行臨床用藥“三告知”制度，告知患者藥品的作用、用法和注意事項。嚴格落實門診全處方點評和醫(yī)囑點評，及時分析、反饋，落實獎罰措施。 加強臨床用藥業(yè)務知識的培訓，要求臨床醫(yī)生熟悉藥品說明書，掌握藥物適應癥和配伍禁忌。加強對臨床用藥不良反應報告的管理，要求臨床醫(yī)師及時填寫《藥品不良反應報告表》，記錄不良反應的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，主要包括不良反應的發(fā)生時間、癥狀、嚴重程度、因果判斷和預后等。強化日常檢查的職責，嚴格禁止高危藥品、普通藥品、外用藥品混放的現(xiàn)象，加強對當事科室的教育，應做好醒目標識。（八）加強臨床用血管理，保證臨床用血安全。強化臨床用血管理委員會的監(jiān)管職能，檢查臨床用血計劃和季報、年報等統(tǒng)計報表，宏觀掌握節(jié)約用血及合理、科學用血情況。每季度抽查各臨床科室經(jīng)輸血治療病例的病歷，重點檢查輸血申請單、檢查輸血同意書的質量和用血評估制度的落實情況，了解輸血指證的把握情況，并作好記錄、分析和反饋工作。加強臨床用血知識的業(yè)務培訓，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，鼓勵成分輸血和自體血回輸，促使規(guī)范用血，提高醫(yī)務人員合理用血、科學用血的自覺性，嚴格把握臨床用血適應癥，增強臨床用血的風險防范意識，醫(yī)務科要嚴格把握一次性用血20xxml以上的審批