【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 炎癥而導(dǎo)致增大；此外，融合成腫塊的淋巴結(jié)治療 后可變成數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)，參考了英國(guó)Cotswolds會(huì)議確定HD病人正常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)為 ≤ ，使用最長(zhǎng)橫徑能提供更準(zhǔn)確的療效。在治療后的隨診中，有殘存的腫塊并不總意味著有殘存的腫瘤，尤其是腹部殘存的腫塊物理檢查可以是正常的，但有影像學(xué)的異常，沒有其它臨床和實(shí)驗(yàn)室疾病的證據(jù)，這些病人剖腹探查重新分期僅有部分病人有殘存腫瘤。有研究者曾用“可能CR”的術(shù)語(yǔ)，腹部或縱隔腫塊經(jīng)歷了縮小50%，穩(wěn)定了2~4月無(wú)其它可測(cè)量的病變應(yīng)不妨礙其評(píng)價(jià)為CR。(見表3)(1)CR：(a)所有臨床上、影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)的疾病及療前與疾病相關(guān)的癥狀、生化異常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴結(jié)及腫塊必須縮小至正常(療前最大橫徑 ≤ ，~ ≤ 1cm)或兩個(gè)最大垂直徑乘積之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)縮小 75%。(c)療前CT掃描脾增大，必須回縮并物理檢查不能捫及。療前其它器官的增大如肝、腎考慮為淋巴瘤侵犯，必須有大小的描述。(d)療前骨髓侵犯，需重復(fù)同樣部位的穿刺或活檢。目前，流式細(xì)胞計(jì)數(shù)、分子學(xué)或細(xì)胞遣傳學(xué)的研究尚不常規(guī)作為疾病存在的依據(jù)。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1個(gè)或2個(gè)特征。(a)殘存淋巴結(jié)腫塊 75%，單個(gè)淋巴結(jié)與療前融合腫 塊相比SPD縮小75%。(b)不確定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6個(gè)最大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)腫塊SPD縮小 ≥ 50%。所選擇的淋巴結(jié)應(yīng)該是：二個(gè)垂直 徑能準(zhǔn)確測(cè)量；盡可能在身體的不同部位；若縱隔、腹膜后受侵，應(yīng)包括這些部位。(b)其它部位淋巴結(jié)、肝、脾不增大(c)脾、肝結(jié)節(jié)SPD縮小 50%。(d)除脾、肝結(jié)節(jié)外，其它器官的侵犯考慮為可評(píng)價(jià)但不能測(cè)量的病變。(e)骨髓侵犯作為可評(píng)價(jià)和不能測(cè)量的病變。(f)無(wú)新病灶。(4)SD： 縮小未達(dá)PR但不是進(jìn)展。(5)PD：(a)任何療前明確異常淋巴結(jié)在PR或無(wú)效時(shí)的SPD最小值基礎(chǔ)上增加 ≥ 50%。(b)治療期間或治療結(jié)束出現(xiàn)新病灶。(6)CR/CRU復(fù)發(fā)：(a)任何新病變的出現(xiàn)或療前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)療前在短軸大于1cm淋巴結(jié)其最長(zhǎng)徑增大≥ 50%或超過(guò)一個(gè)以上淋巴結(jié)的SPD ≥ 50%。(End points)臨床試驗(yàn)的end point 應(yīng)包括無(wú)事件生存(eventfree survival、EFS)或到治療失敗時(shí) 間(time to treatment failure、TTF)，是指失敗或任何原因的死亡；無(wú)進(jìn)展生存(progressionfree survival、PFS)；到進(jìn)展時(shí)間(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的臨床試驗(yàn)?zāi)康倪€有有效率(response rate)、有效期(response duration)、無(wú)病 生存(diseasefree survival、DFS)、到下次治療時(shí)間(time to next treatment、TTT)、與 疾病相關(guān)死亡(causespecific death、CSD)。表3 NHL療效標(biāo)準(zhǔn)_____________________________________________________________ 療效 物理檢查 淋巴結(jié) 淋巴結(jié)腫塊 骨髓_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不確定正常 正常 縮小75% 正常或不確定 PR 正常 正常 正常 陽(yáng)性正常 縮小≥50% 縮小≥50% 無(wú)關(guān) 肝/脾縮小 縮小≥50% 縮小≥50% 無(wú)關(guān) Relapse/PD 肝/脾增大 新病變或 新病變或 再發(fā) 新病變 增大 增大_____________________________________________________________表4 臨床試驗(yàn)?zāi)康腳____________________________________________________________ 目的 療效范疇 定義 測(cè)量點(diǎn)_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 進(jìn)入試驗(yàn)EFS CR/CRU/PR 失敗或任何原因死亡 進(jìn)入試驗(yàn)PFS 所有病人 疾病進(jìn)展或NHL相關(guān)死亡 進(jìn)入試驗(yàn)DFS CR/CRU 到復(fù)發(fā)時(shí)間 到首次復(fù)發(fā)時(shí)間TTP CR/CRU/PR/SD 到進(jìn)展時(shí)間 到首次進(jìn)展時(shí)間 RD CR/CRU/PR 到復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)間 到首次復(fù)發(fā)時(shí)間TTT 所有病人 當(dāng)需要新的治療時(shí)間 進(jìn)入試驗(yàn) CSD 所有病人 與NHL相關(guān)死亡 死亡_____________________________________________________________ 診斷NHL復(fù)發(fā)最敏感的方法是鎵掃描、物理檢查、LDH，隨診的策略基于基本的影像學(xué)方法(X線、CT、MRI)和血液學(xué)檢查。臨術(shù)試驗(yàn)的病人在完成治療后2年內(nèi)，至少每3個(gè)月重新評(píng)估，然后每6月評(píng)估3年，5年后每年1次至少5年。隨診常規(guī)內(nèi)容包括病史、物理檢查淋巴結(jié)、腹塊、臟器的增大和包括血細(xì)胞量和LDH的血液學(xué)檢查。 鎵掃描、單光子發(fā)射斷層掃描(singlephoto emission puted tomography、SPECT)、正電子發(fā)射斷層(positron emission tomography、PET)等新技術(shù)已用于判斷殘存的腫瘤，但仍需進(jìn)行前瞻性研究。MRI或免疫閃爍圖可提高骨髓侵犯的準(zhǔn)確性。三、HD疾病的評(píng)估和分期20多年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一直采用的Ann Arbor分期方法，但該方法并沒有包含決定治療方法和影響預(yù)后因素的病變大小、病變淋巴結(jié)部位的多少及新的診斷病變范圍技術(shù)如CT、MRI的廣泛應(yīng)用。1989年在英國(guó)的Costwolds會(huì)議上病理學(xué)家、放射學(xué)家、腫瘤內(nèi)科學(xué)家重新評(píng)價(jià)了Ann Arbor分期，并在此框架上進(jìn)行了修正補(bǔ)充，用“X”代表巨大病變，巨大病變的標(biāo)準(zhǔn)是單個(gè)淋巴結(jié)或數(shù)個(gè)融合淋巴結(jié)最大直徑 ≥ 10cm，腹部巨大腫塊是單個(gè)淋巴結(jié)或數(shù)個(gè)融合淋巴結(jié)在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直徑 ≥ 10cm，縱隔巨大腫塊是在后前位X片上，縱隔腫塊的最大直徑 ≥ 胸椎5/6水平胸腔內(nèi)徑的1/3。由有病變的淋巴結(jié)直接有限地播散至橫膈同側(cè)鄰近的淋巴外組織，為結(jié)外病變，局限的結(jié)外病變以“E”表示，廣泛的結(jié)外病變?yōu)镮V期。對(duì)Ann Arbor主要的修正是(a)CT掃描在發(fā)現(xiàn)、測(cè)量腹內(nèi)及胸內(nèi)病變與淋巴造影有同樣的作用，確立了CT掃描在腹內(nèi)病變的作用。(b)在Ann Arbor分類中，剖腹探查研究已證明肝脾臨床侵犯標(biāo)準(zhǔn)不確切，CT掃描雖不如肝楔形活檢或脾切除，但已增加了準(zhǔn)確臨床分期的可能性，對(duì)臨床上肝脾侵犯重新定義。(c)巨塊是預(yù)后不良的因素，確定巨塊腫塊的概念。(d)放、化療后殘存的影像學(xué)異常并不總是意味著有活動(dòng)的腫瘤，引起了對(duì)不明確CR(CRU)的注意。 應(yīng)作全淋巴結(jié)外科活檢病理檢查，如其它部位存在可疑的淋巴結(jié)，盡量不作腹股溝淋巴 結(jié)活檢。詳細(xì)的組織學(xué)資料應(yīng)獲取病人年齡、性別、有否原因不明的發(fā)熱及延續(xù)時(shí)間、原因不明的夜間出汗及其嚴(yán)重性、原因不明的體重減輕、原因不明的皮膚瘙癢及范圍和嚴(yán)重性、一般狀況(PS)、酒精性疼痛及淋巴細(xì)胞增生性疾病家族史等臨床資料。實(shí)驗(yàn)室資料包括有各種細(xì)胞分類和統(tǒng)對(duì)數(shù)的血象檢查、肝腎功能及生化檢查、這些檢查雖然不直接影響分期，但它與治療的改變和指導(dǎo)其它可能疾病部位進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查應(yīng)包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增強(qiáng)掃描、兩下肢的淋巴造影。 應(yīng)包括同位素鎵掃描、超聲波檢查、MRI及需要解決臨床癥狀體癥的其它