【文章內(nèi)容簡介】 骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。 不能分期。全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 （三）壓瘡傷口評估內(nèi)容 傷口大小。（長 寬）可用直尺測量傷口，頭到腳方向為長，左到右為寬。 第 9 頁 共 20 頁 深度。將無菌止血鉗直接放到傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。 潛行深度。測量時將無菌止血鉗沿邊緣直接放入深至止血鉗能到的最深處，測量 止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離。 組織形態(tài)。黑色結(jié)痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生、傷口組織周圍硬度。 滲出液：粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色，氣味有：無味、臭味。 傷口周圍皮膚或組織。正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色。 （四）壓瘡風(fēng)險評估要求 入院后 6 小時內(nèi)或隨時進(jìn)行評估。 急性病或危重癥患者應(yīng)在入院時進(jìn)行評估，此后每 48h評估 1 次或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。 長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時進(jìn) 行評估，此后第 1 個月內(nèi)每周評估 1 次，之后每月評估 1 次。 當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。 （五）、壓瘡預(yù)防制度 用《壓瘡評估表》對患者進(jìn)行評估后，對具有壓瘡危險因素的患者，應(yīng)采取如下預(yù)防措施： 第 10 頁 共 20 頁 保護(hù)皮膚，避免局部長期受壓。 建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者 q2h 翻身；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高＜ 30176。 ，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。 保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。 及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。 促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。 可采用溫水浴和適當(dāng)按摩，應(yīng)避免對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。 改善機體營養(yǎng)狀況。 對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。 健康教育。 對家屬和患者開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。 對 于高危壓瘡的患者，按要求應(yīng)實施壓瘡上報、登記、追訪等工作。 （六）、壓瘡上報制度 （一）壓瘡上報指征 第 11 頁 共 20 頁 未發(fā)生壓瘡但危險因素評分達(dá)到上報分值（詳見《壓瘡風(fēng)險評估／高危預(yù)警 /壓瘡發(fā)生上報表》。 院外帶入壓瘡。 難免壓瘡。 院內(nèi)發(fā)生的壓瘡。 （二）壓瘡預(yù)防、預(yù)報流程及職責(zé) 護(hù)士在接收入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)后患者時以及日常護(hù)理危重、生活不能自理及需要重點護(hù)理的患者，護(hù)士應(yīng)仔細(xì)交接和認(rèn)真評估患者皮膚情況。 當(dāng)發(fā) 現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡或具有高危風(fēng)險時，應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡 24 小時內(nèi)填寫《壓瘡風(fēng)險評估／高危預(yù)警 /壓瘡發(fā)生上報表》，由護(hù)士長評估簽名后及時上報護(hù)理部。如遇節(jié)假日，則報至醫(yī)院總值班。 詳細(xì)記錄患者目前皮膚或皮損狀況，如部位、范圍、程度、深度等（轉(zhuǎn)入患者需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字）及創(chuàng)面處理方法。 采取適當(dāng)護(hù)理措施并做好相應(yīng)記錄（ 1）保持床單位清潔、干燥、平整； （ 2）保持皮膚清潔干燥； （ 3）落實局部減壓措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家屬拒絕配合翻身或按 摩，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)記錄）；翻身記錄應(yīng)能體現(xiàn) q2h 翻身、按摩或抬臀情況。（ 4）正確處理創(chuàng) 第 12 頁 共 20 頁 面。 （ 5）對院內(nèi)不可避免皮膚壓瘡如嚴(yán)重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，入院時未發(fā)生褥瘡但有發(fā)生的危險，并積極采取有效預(yù)防措施，盡量避免壓瘡發(fā)生。 做好皮膚情況交接班（ 1）記錄頻率 Ⅰ 級護(hù)理和危重患者皮膚情況隨患者書面交班頻率而記錄，ii、 Ⅲ 級患者皮膚情況 則每周至少記錄 1 次， Ⅰ 、 ii、 Ⅲ 級患者如有換藥，及時記錄。（ 2）記錄內(nèi)容 皮膚目前情況或皮損部位、范圍、程 度、深度及處理方法。 及時在《壓瘡追訪表》上登記壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，需要注明壓瘡轉(zhuǎn)歸的日期、皮膚情況或患者去向，并通知護(hù)士長；對已發(fā)生壓瘡的患者需同時通知壓瘡管理小組組長 我院為韓俊霞護(hù)士長。 未及時上報者按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定對個人、護(hù)士長及科室進(jìn)行相應(yīng)的處罰。 （七）壓瘡追訪制度 （一