臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)自我鑒定5篇大全(編輯修改稿)
2024-09-02 10:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 患者病歷 . 病歷的謄寫要體現(xiàn)以下幾個部分 : 1 患者的一般情況 .姓名 ,年齡 ,職業(yè) ,籍貫 ,住所等等 . 2 主訴情況 .即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況 . 3 患者的現(xiàn)病史 .患者提供的有關(guān)自己的現(xiàn)在患病情況 . 4 患者的既往史 .患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況 .特別注意要確定 ,患者是否有器質(zhì)性腦外傷 ,還要特別考慮患者是否有酒精依賴 . 5 患者個人史 .包含有順產(chǎn)與否 ,父母性格 ,生活環(huán)境 ,工作情況 ,學(xué)習(xí)情況 ,煙酒史 ,婚姻戀愛史 ,家族史等等 6 精神科檢查 .意識障礙檢查 ,感知覺障礙 檢查 ,思維活動障礙檢查 ,注意力障礙檢查 ,記憶力障礙檢查 ,智力活動障礙檢查 ,有無自制力檢查 ,情緒情感活動障礙檢查 ,意志行為活動障礙檢查等等 . 7 量表測評 ,b 超檢驗報告 ,x 光檢驗報告等等 . 據(jù)王健老師介紹 ,全部報告要在 72小時內(nèi)全部寫完 ,其中任何一項沒有完成 ,都要打回去從做 ,不能給患者確診 . 這部分的病歷謄寫要求介紹 ,只占全部實習(xí)教學(xué)內(nèi)容的一小部分 ,大概只用了不到三十分鐘的時間 ,但是我感覺它對我們醫(yī)師來講格外重要 .它是醫(yī)師確診的主體思路 ,換句話說就是你醫(yī)師的思路落實到哪一步 ,才能給眼前的個案定性的問題 .病歷的嚴 謹與否能體現(xiàn)一個醫(yī)院 ,一個醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低 .也嚴重關(guān)系到確診的準確性 ,直接涉及患者的就診與治療 ,干系重大 . 在以往的教科書上 ,只是簡單談到要了解求助者的一般情況 ,軀體癥狀 ,心理癥狀 ,家庭支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu) ,要輔助量表測評 .但是 .書本上的介紹沒有王教授的介紹全面 .王教授在課堂上明確強調(diào)以下幾點 . 1 要凸現(xiàn)既往史 .特別要注意排除器質(zhì)性腦病對神經(jīng)癥的影響 .比如肺性腦病 ,肝性腦病還有腮腺炎 .另外不要忘記考慮酒藥依賴 . 2 在個人史部分 .(首先老師的層次劃分就十分細致 ,比書本上的周到 .另外老師特別強調(diào) )從小學(xué)到大學(xué)的學(xué)習(xí)生活部分問得要細 ,幾乎是只要患者有挫折就要問為什么 .在家族史里 ,要問父母兩系三代內(nèi)成員近 親婚配情況 . 3 精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無 . 還有就是病歷報告上面有 b 超檢驗報告 ,x 光檢驗報告 . 以上幾點是教科書上沒有的部分或者沒有強調(diào)的部分 ,而那些部分在臨床實踐中非常重要 .按照老師介紹的病歷謄寫思路 ,給人以嚴肅 ,認真 ,科學(xué) ,嚴謹?shù)母杏X .體現(xiàn)了人本的科學(xué)精神 ,值得患者信任的負責任態(tài)度 . 在王教授結(jié)合病歷 請來患者進行臨床教學(xué)時 ,病歷中所記述的各點基本全面覆蓋了患者的情況 ,甚至比患者知道的還要多 (
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