殘疾人證申請表(示范文本)(編輯修改稿)
2024-09-01 08:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 極重度 ﹣39重度 ﹣54中度 ﹣75輕度智商（7歲以上）： 1.＜20極重度 ﹣34重度 ﹣49中度 ﹣69輕度適應(yīng)性行為： 6精神 殘疾 14. 其他 WHODASH分值: 級別: , ≥116分 ,106—115分 ,96—105分 ，52—95分 指定醫(yī)院評定結(jié)果評定意見：（請注意填寫致殘?jiān)颍ù颂幱蓺埪?lián)定點(diǎn)醫(yī)院指定醫(yī)生填寫，并簽字蓋公章）殘疾類別：殘疾等級：（壹級、貳級、叁級、肆級）評定醫(yī)師： 醫(yī)院公章 年 月 日 縣（市、區(qū)）級殘 聯(lián) 初 審 意 見初審意見：初審人： 蓋章 年 月 日市（地）級殘聯(lián)審核批準(zhǔn) 意 見審核意見：審核人： 蓋章 年 月 日備 注中華人民共和國殘疾人證申請表申請人基本情況姓 名性別民族婚否貼 照 片 處(2寸近期彩照)2張出生年月籍貫文化程度身份證號現(xiàn) 住 址郵 編聯(lián)系電話戶口類別農(nóng)業(yè) 非農(nóng)業(yè)監(jiān)護(hù)人姓 名與其關(guān)系聯(lián)系電話 工作 信息︵申請人︶工作單位職業(yè)工種單位性質(zhì)是否福利企業(yè)1.是 2.否證件申請類型1.新申請 2..換領(lǐng)申請 3.補(bǔ)辦申請中華人民共和國殘疾評定表 申請人姓名申請人身份證5殘疾類別殘疾等級致殘主要原因（不超過兩項(xiàng)）殘疾、先天異?；虬l(fā)育障礙 、色素膜病變 一級（盲）無光感~﹤；或視野半徑﹤5度二級（盲）~﹤；或視野半徑﹤10度三級（低視力）~﹤四級（低視力）~﹤矯正視力：右眼 左眼
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