完全病歷模板pdf(編輯修改稿)
2024-09-01 05:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 （年長兒）。X 月大笑，X 月抬頭，X 月能坐，X 月能走，X 月說話等。已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。居住環(huán)境疫水接觸史、毒物接觸史，睡眠習(xí)慣，是否飼養(yǎng)寵物。（3歲以下詳細(xì)寫，37 歲點寫，7 歲以上按成人寫）家族史：父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。體格檢查體溫： ℃，脈搏 次/分，呼吸 次/分，體重 kg，身高 cm，血壓 mmHg一般狀況：發(fā)育與營養(yǎng)狀況、體位(自動、被動、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。皮膚：顏色，有無蒼白、黃疸、紫紺、潮紅、皮疹、瘀點（斑）、脫屑、色素沉著、潰瘍、疤痕，毛發(fā)有無異常，皮膚的彈性、皮下結(jié)節(jié)及皮下脂肪的厚度，有無水腫及水腫的性質(zhì)。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。頭部頭顱：頭顱大小、形狀，前囟大小及張力、是否隆起或凹陷，骨縫是否閉合，有無顱骨軟化及缺損，頭發(fā)分布及顏色光澤，有無特殊面容。眼：注意眼瞼有無浮腫、下垂、紅腫，結(jié)合膜有無充血、有無干燥征，鞏膜有無黃疸，角膜有無混濁、潰瘍，瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應(yīng)是否存在。耳：外耳道是否有畸形、流膿，耳屏、乳突是否有壓痛。鼻：有無鼻翼煽動，鼻中隔是否有偏曲，鼻竇區(qū)是否有壓痛?？谇唬嚎诖接袩o紫紺、蒼白、濕潤、干燥、張口呼吸、口角糜爛，粘膜、牙齦有無充血、潰瘍、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鵝口瘡、腮腺開口有無紅腫及分泌物。牙齒數(shù)及齲齒數(shù)。第 2 頁中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院病
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