生產(chǎn)商遞交企業(yè)材料和產(chǎn)品材料的要求及模板(編輯修改稿)
2025-08-31 03:49 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處法人居民身份證復(fù)印件粘貼處 注：身份證粘貼處要加蓋印章附件5： 2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)供貨承諾函我單位 （企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的藥品生產(chǎn)企業(yè)。承諾本單位的所有報(bào)名藥品如獲得入圍資格，保證對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)并有用藥需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)。我單位就藥品配送具體事宜與各地參與配送的經(jīng)銷商另行訂立協(xié)議，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)。我單位保證嚴(yán)格按照《2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)實(shí)施細(xì)則（試行）》以及其他所有掛網(wǎng)文件的規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，及時(shí)供貨并提供全面、完善的服務(wù)，同時(shí)承諾：不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)近及采購(gòu)數(shù)量和金額多少均按合同保證供貨；按照入圍品種的產(chǎn)品信息、產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供合格藥品，有效期符合有關(guān)規(guī)定。本承諾書(shū)有效期限：自簽訂購(gòu)銷合同開(kāi)始至本次藥品集中采購(gòu)活動(dòng)有效期截止。特此承諾。生產(chǎn)企業(yè)名稱（蓋章）: 法定代表人（簽字）： 聯(lián)系電話： 日期: 年 月 日 附件6：報(bào)名產(chǎn)品目錄表企業(yè)名稱：序號(hào)通用名商品名劑型規(guī)格包裝單位包裝材質(zhì)批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量層次 附件7：企業(yè)信息審核表一、企業(yè)基本信息（工商部門審核）企業(yè)名稱： 企業(yè)類型： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地區(qū)（填到地市級(jí))： 注冊(cè)地址： 企業(yè)注冊(cè)資金（萬(wàn)元）： 法人代表： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至： 營(yíng)業(yè)執(zhí)照年檢日期： 2009年資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）： 2009年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入（萬(wàn)元）： 是否有不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為 審核部門（蓋章）： 審核人（簽字和蓋章）：二、企業(yè)基本信息（藥監(jiān)部門審核）GMP(GSP)證書(shū)編號(hào)： GMP(GSP)認(rèn)證日期： GMP(GSP)證書(shū)范圍： GMP(GSP)有效期至： 生產(chǎn)(經(jīng)營(yíng))許可證號(hào)： 許可證有效期至： 許可證經(jīng)營(yíng)范圍： 兩年內(nèi)是否有生產(chǎn)假藥記錄： 審核部門（蓋章）： 審核人（簽字和蓋章）： 附件8：藥品信息審核表一、 藥品基本信息（自治區(qū)藥監(jiān)局審核）通用名： 商品名： 劑型： 規(guī)格： 轉(zhuǎn)換系數(shù)： 最小制劑單位： 包裝單位：
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