【文章內(nèi)容簡介】 入院評估顯示病人入院時的基本情況，包括個人基本資料、生命體征、護(hù)理體檢、風(fēng)險評估等信息， 可以進(jìn)行同步體溫單首條的體征記錄，不需要 重復(fù)錄入，同時把評估結(jié)果的類型、分值、護(hù) 理措施同步到護(hù)理記錄單風(fēng)險評估跌倒墜床評估，記錄和顯示病人的跌倒墜床評估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人跌倒墜床級別等信息壓瘡評估，可以記錄和顯示病人的壓瘡評估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人壓瘡級別， 和壓瘡部位等信息疼痛評估，記錄和顯示病人的疼痛評估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人疼痛級別，和 疼痛部位等信息滑脫評估，記錄和顯示病人的滑脫評估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人滑脫級別等信 息自理能力評估，記錄和顯示病人的自理能力評估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人自理 能力級別等信息危重病人護(hù)理記錄單記錄危重病人的體征項目、瞳孔、出入量、管道護(hù)理等護(hù)理信息健康 教育健康教育顯示健康教育字典的維護(hù)管理和健康教育信息的記錄，各個病區(qū)可以按照各種病種進(jìn)行宣教， 用戶可以自定義宣教的內(nèi)容試管采樣試管采樣加強版對患者需要進(jìn)行試管采集的項目進(jìn)行校對、提醒檢查檢驗 報告病人檢查結(jié)果查詢查看病人檢查結(jié)果，支持異常指標(biāo)提示病人檢驗結(jié)果查詢查看病人檢驗結(jié)果，支持異常指標(biāo)提示條碼掃描條碼掃描支持標(biāo)識病人、藥品和護(hù)士的一維碼和二維碼的掃描護(hù)理計劃護(hù)理計劃加強版患者護(hù)理計劃的執(zhí)行，包括護(hù)理名稱、執(zhí)行頻率、執(zhí)行次數(shù)、護(hù)理計劃內(nèi)容等備注：本系統(tǒng)實施默認(rèn)不包含加強版功能。(1) 保障病人安全u 通過雙條碼核對保障病人安全 病人入院后，打印以住院號編碼的條形碼腕帶，佩帶于病人腕部作為身份標(biāo)識。病人用藥或進(jìn)行檢查檢驗時均會生成與該病人腕帶對應(yīng)的唯一標(biāo)識的條碼，通過該條碼與腕帶條碼信息的雙向核對，有效保障病人安全。在采集病人 生命體征數(shù)據(jù)時，同樣需要掃描病人腕帶，保證采集到的體征信息的正確性。u 通過減少轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)保障病人安全 在對病人進(jìn)行生命體征采集時，由于護(hù)理人員直接將信息錄入PDA，數(shù)據(jù)直接進(jìn)入后臺服務(wù)器，沒有“錄入電腦”的過程，避免了體征數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄錯誤的風(fēng)險。u 通過優(yōu)化醫(yī)囑流程保障病人安全 移動護(hù)士工作站系統(tǒng)將醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑自動分解拆分成為可執(zhí)行的醫(yī)囑后送達(dá)至各個執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行，系統(tǒng)自動識別病人，減少醫(yī)囑執(zhí)行出錯的風(fēng)險。(2) 提升護(hù)理人員工作效率u 通過實時信息獲取提高護(hù)士工作效率 通過引入移動護(hù)士工作站系統(tǒng)，護(hù)理人員可以實時在病人床旁獲取病人最新的基本信息、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、生命體征等各類信息，推動了醫(yī)院“無紙化、無膠片和無線網(wǎng)絡(luò)化”的建設(shè)，有效地實現(xiàn)“最后十米”的信息化延伸，省 去了護(hù)理人員反復(fù)往返于病床和護(hù)士站的多余步驟，節(jié)省出的時間可以更多地 用于對病人的護(hù)理。u 通過數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入節(jié)省轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)避免錯誤風(fēng)險由于可以直接通過PDA在病人床旁對病人的生命體征進(jìn)行采集，或是在 病人床旁進(jìn)行各種風(fēng)險因素的評估，相關(guān)數(shù)據(jù)直接進(jìn)入后臺數(shù)據(jù)庫，節(jié)省了護(hù) 士大量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄環(huán)節(jié)，在避免轉(zhuǎn)抄錯誤風(fēng)險的同時，提高了護(hù)士的工作效率。(3) 規(guī)范護(hù)理行為 移動護(hù)士工作站系統(tǒng)規(guī)范了護(hù)理行為，增強了作為護(hù)理主體的護(hù)理執(zhí)行人員的法制觀念。PDA使用時需要個人使用密碼登陸，可隨時切換用戶，且由于每條醫(yī)囑的實際執(zhí)行人形成一對一的對應(yīng)關(guān)系，記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時間、用藥途 徑，對病情觀察的時間，體征數(shù)據(jù)即時進(jìn)行錄入，不僅可避免執(zhí)行護(hù)士事后補記護(hù)理記錄及簽名，且規(guī)范了執(zhí)行護(hù)士的行為，同時為護(hù)理工作提供了真實、 可靠的數(shù)據(jù)資料，避免了在醫(yī)囑執(zhí)行過程中責(zé)任區(qū)分不清，執(zhí)行時間隨意的無序工作狀態(tài)。系統(tǒng)支持護(hù)理部管理人員修正護(hù)理數(shù)據(jù)，以保證數(shù)據(jù)的有效性。(4) 減少醫(yī)患糾紛 合理計費，減少經(jīng)濟(jì)糾紛發(fā)生可能性。移動護(hù)士工做站系統(tǒng)通過確認(rèn)檢查檢驗或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行后收費，減少多收費的可能性，比如，原先由于停醫(yī)囑不及時使得有些長期治療的醫(yī)囑始終每日自動收費，病人一些檢查檢驗醫(yī)囑開 出但沒有執(zhí)行也收取費用，移動護(hù)士工作站系統(tǒng)在沒有掃描條碼的操作不會進(jìn) 行計費，可避免該類多收費情況。移動護(hù)士工作站系統(tǒng)記錄了護(hù)士每一步操作的詳細(xì)信息，例如準(zhǔn)確、實時、 完整地記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間和操作人，并且永久保存醫(yī)囑執(zhí)行記錄，保證了每一 步操作的可追溯性。(5) 為績效考核提供數(shù)據(jù)支持 由于護(hù)士對病人醫(yī)囑的執(zhí)行、體征數(shù)據(jù)的采集及健康教育等護(hù)理行為都需要通過隨身攜帶的PDA掃描病人腕帶，所以系統(tǒng)可以精確地記錄某護(hù)士在某時間點對某病人進(jìn)行的某個操作。這樣，護(hù)士的工作量就可以精確地被記錄下 來，作為績效考核的參考依據(jù)。u全科體征錄入、智能提示：京頤移動護(hù)士工作站具有全科體征智能提 示功能，可根據(jù)病人的護(hù)理等級、危重狀態(tài)、發(fā)燒及手術(shù)等具體情況， 結(jié)合醫(yī)院規(guī)定，由系統(tǒng)自動動態(tài)計算特定病人需要額外測量體征的時 間點。u醫(yī)囑智能拆分功能：京頤移動護(hù)士工作站支持將醫(yī)囑信息進(jìn)行智能的 拆分。比方說一條一日三次的長期醫(yī)囑，由工作站系統(tǒng)自動將一天的 該醫(yī)囑拆分成為三條擁有詳細(xì)醫(yī)囑信息的醫(yī)囑，包含醫(yī)囑類別、執(zhí)行 時間點、藥物名稱及劑量等。衛(wèi)生部于2010年1月在全國衛(wèi)生系統(tǒng)啟動了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”， 核心是把護(hù)士還給病人，把時間還給護(hù)士，使護(hù)士從繁重的非護(hù)理工作中解脫 出來。衛(wèi)生部明確指出“醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，合理簡化護(hù)理文書書 寫，推行表格化護(hù)理記錄，使護(hù)士有更多的時間直接服務(wù)于病人”。同期發(fā)布 的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案也指出：“鼓勵醫(yī)院結(jié)實際，釆用表格化護(hù) 理文書，臨床護(hù)士每天書寫文書時間原則上不得超過半小時”。然而，由于我國護(hù)士配置不足，傳統(tǒng)手工書寫護(hù)理文書的方式為護(hù)理人員 帶來了巨大的工作壓力。有調(diào)查顯示，護(hù)理記錄書寫時間占全部護(hù)理時間的%%，嚴(yán)重影響了護(hù)理人 員用于直接護(hù)理病人的時間。所以，簡化護(hù)理文書的書寫勢在必行。針對以上情況，開發(fā)了護(hù)理文書系統(tǒng)。護(hù)理文書系統(tǒng)包括生 命體征、護(hù)理記錄時限、頻率提醒、藥物過敏信息警示等功能模塊，功能設(shè)計 完善，有效縮短護(hù)士的病歷書寫時間，優(yōu)化護(hù)理的工作流程，提高護(hù)士的工作 效率，降低護(hù)理差錯事故的發(fā)生率。護(hù)理文書系統(tǒng)支持“全配置實施技術(shù)”，產(chǎn)品實施簡便，實施周期短， 絕大部分用戶需求可以通過簡單配置完成。用戶可簡便地自定義界面、報表和 參數(shù)，不同科室也可以定義不同的參數(shù)和界面，并且提供系統(tǒng)接口，系統(tǒng)之間 通過接口可調(diào)取所需相關(guān)數(shù)據(jù)。護(hù)理文書系統(tǒng)用于滿足住院部床旁護(hù)理的日常工作要求。系統(tǒng)功能涵蓋日 常護(hù)理所需的各種護(hù)理文書，有助于醫(yī)院對護(hù)理實現(xiàn)精細(xì)化管理。功能模塊功能說明病區(qū) 管理病人查詢按科室、病人類型等條件查詢病人信息，篩選欠費的病人病人過敏信息查詢查詢病人過敏信息手術(shù)安排查詢按科室、時間等條件查詢病人手術(shù)安排信息出院查詢查詢出院病人信息病人統(tǒng)計按照護(hù)理等級、病情狀態(tài)等統(tǒng)計病人信息病區(qū)統(tǒng)計按照床護(hù)比、護(hù)理等級、病情狀態(tài)等條件統(tǒng)計各科室病人信息加強版責(zé)任護(hù)士分配責(zé)任護(hù)士分按科室分配責(zé)任護(hù)士床位護(hù)士工號打印打印護(hù)士工號腕帶打印打印病人腕帶體征 管理體溫單顯示病人體溫，直觀地通過曲線來反映病人體溫狀況，還可顯示病人血壓、脈搏等體征 信息全科生命體征按時間點顯示病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、降溫后體溫、大便次數(shù)等體征信息記錄 管理入院評估單顯示病人入院時的基本情況，包括個人基本資料、生命體征、護(hù)理體檢、風(fēng)險評估等信 息加強版危重度護(hù)理記錄單記錄危重病人的護(hù)理信息一般護(hù)理記錄單記錄病人的一般護(hù)理信息，對護(hù)理信息包括護(hù)理計劃等進(jìn)行新增、修改和打印加強版護(hù)理記錄審核護(hù)士長對本科室護(hù)士上報的護(hù)理記錄進(jìn)行審核健康教育記錄顯示健康教育字典的維護(hù)管理和健康教育信息的記錄術(shù)前護(hù)理評估記錄和顯示手術(shù)病人在手術(shù)前的各項護(hù)理評估結(jié)果加強版術(shù)后護(hù)理評估記錄和顯示術(shù)后護(hù)理評估結(jié)果血糖登記表顯示病人已登記的血糖信息護(hù)士交班報告顯示值班護(hù)士書寫的交班報告，包括值班期間病室的情況及患者的動態(tài)變化護(hù)理巡視單查看護(hù)士的護(hù)理巡視記錄，包括巡視時間、巡視內(nèi)容、床號、備注等信息加強版壓瘡治療評估表填寫壓瘡治療觀察記錄和評估信息加強版出院指導(dǎo)記錄出院患者用藥、飲食、康復(fù)鍛煉、心理調(diào)適等指導(dǎo)信息PICC管理加強版PICC穿刺記錄PICC穿刺記錄單打印PICC置管術(shù)知情同意加強版書PICC置管術(shù)知情同意書打印PICC置管院外帶管申加強版請書PICC置管院外帶管申請書信息修改和打印攜帶PICC導(dǎo)管患者出加強版院指導(dǎo)攜帶PICC導(dǎo)管患者出院指導(dǎo)信息修改和打印加強版PICC拔管記錄單PICC拔管記錄單信息修改和打印加強版PICC 置管術(shù)記錄單新增、修改和打印PICC置管術(shù)的信息PICC置管維護(hù)記錄單加強版新增、修改和打印PICC置管維護(hù)信息加強版PICC置管會診單新增、修改、刪除和打印PICC置管會診信息特殊藥物靜脈治療知情同意書加強版情同意書修改和打印特殊藥物靜脈治療知情同意書PICC置管知情同意書加強版修改和打印PICC置管知情同意書PICC技術(shù)援助申請單加強版（院內(nèi)）PICC技術(shù)援助申請單（院內(nèi)）信息記錄、查詢、打印PICC技術(shù)援助申請單加強版（院外）PICC技術(shù)援助申請單（院外）信息記錄、查詢、打印風(fēng)險 評估危險因素評估單顯示壓瘡危險評估結(jié)果、滑脫危險評估結(jié)果、跌倒墜床危險評估結(jié)果等危險因素的評 估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人的危險級別等信息自理能力評估單顯示病人的自理能力評估結(jié)果，包括系統(tǒng)自動計算的分值和病人自理能力級別等信息自理能力評估等級統(tǒng)計查看病人自理能力評估等級的統(tǒng)計結(jié)果醫(yī)囑 管理全科臨時醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑類型、時間、床號等條件查詢臨時醫(yī)囑并打印全科長期醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑類型、時間、床號等條件查詢長期醫(yī)囑并打印輸液觀察記錄單查看輸液觀察記錄并打印醫(yī)囑服藥記錄單查看醫(yī)囑服藥記錄并打印單病人醫(yī)囑執(zhí)行單查看醫(yī)囑執(zhí)行時產(chǎn)生的單個病人服藥單、注射單、輸液單和治療單并打印醫(yī)囑治療單記錄根據(jù)長期或臨時、時間和床號等條件查詢醫(yī)囑治療執(zhí)行的記錄并打印護(hù)理醫(yī)囑記錄根據(jù)長期或臨時、時間和床號等條件查詢護(hù)理醫(yī)囑記錄并打印，顯示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病 情對患者在住院期間的護(hù)理過程的記錄醫(yī)囑注射記錄單查看按照醫(yī)囑進(jìn)行注射的記錄并打印醫(yī)囑輸液記錄單查看按照醫(yī)囑進(jìn)行輸液的記錄并打印打印輸液巡視卡打印輸液巡視卡瓶簽打印根據(jù)醫(yī)囑信息打印瓶簽結(jié)果 報告化驗結(jié)果顯示病人化驗結(jié)果檢查結(jié)果顯示病人檢查結(jié)果備注：本系統(tǒng)實施默認(rèn)不包含加強版功能。u 提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量 京頤護(hù)理文書系統(tǒng)在護(hù)理記錄上發(fā)現(xiàn)錯誤時，可以及時進(jìn)行更改，有效避免傳統(tǒng)護(hù)理記錄那樣更改導(dǎo)致書面不整潔的現(xiàn)象，避免涂改、重抄和漏項等情況出現(xiàn)，從而提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。u 提高護(hù)理文書書寫效率 京頤護(hù)理文書系統(tǒng)可以和移動護(hù)士工作站系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。當(dāng)護(hù)理人員在病人床旁完成數(shù)據(jù)采集（如病人體溫、呼吸、脈搏數(shù)據(jù)等）的同時，護(hù)理文書系統(tǒng)自動同步完成相應(yīng)護(hù)理文書的填寫工作（如自動描點、生成體溫單）， 并支持打印紙質(zhì)文件。這樣，在避免轉(zhuǎn)抄錄入錯誤風(fēng)險的同時，可以極大提高 護(hù)士護(hù)理文書的書寫效率。u 與移動護(hù)士工作站系統(tǒng)無縫對接 作為移動護(hù)理信息系統(tǒng)的重要組成部分，護(hù)理文書系統(tǒng)可以和同屬移動護(hù)理信息系統(tǒng)中的移動護(hù)士工作站系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)無縫對接，即用戶在移動護(hù)士工作站（PDA）中錄入的病人體征數(shù)據(jù)、評估數(shù)據(jù)等可以實時與護(hù)理文 書系統(tǒng)共享，這樣當(dāng)用戶在病人床旁完成數(shù)據(jù)采集（如病人體溫、呼吸脈搏數(shù) 據(jù)等）的同時，護(hù)理文書系統(tǒng)自動同步完成相應(yīng)護(hù)理文書的填寫工作（如自動 描點、生成體溫單），在避免轉(zhuǎn)抄錄入錯誤風(fēng)險的同時，可以極大提高護(hù)士的 工作效率。u 表單種類齊全通過近10年的建設(shè)經(jīng)驗為全國100多家醫(yī)院實施了護(hù)理文書系統(tǒng)， 累積了300 多種各類表單的制作經(jīng)驗。在新項目的建設(shè)過程中，可以 在已有的表單庫中匹配與新需求最接近的護(hù)理文書樣式，進(jìn)行小幅修改，從而 快速完成新項目的實施。u “全配置”實施技術(shù)“全配置”實施技術(shù)是我們自創(chuàng)的護(hù)理文書快速實施方法。通過對護(hù)理 文書進(jìn)行模塊化的歸納、分類，京頤護(hù)理文書系統(tǒng)的實施過程可以僅通過極少 的代碼修改，而更多地通過簡單的后臺配置，以模塊結(jié)合的方式快速成型，極 大縮減實施周期。并且由于“全配置”技術(shù)的應(yīng)用，簡單的表單修改可以通過后 臺配置完成，醫(yī)院信息科維護(hù)人員可以自行更改表單樣式，維護(hù)更方便、及時。為了加強醫(yī)院臨床護(hù)理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，做到“病 人滿意、社會滿意、政府滿意”三滿意，自2010 年起，國家衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生 系統(tǒng)開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動。隨后，2011 年初，在國家衛(wèi)生部召 開的2011年全國醫(yī)療管