廣東省醫(yī)院手術(shù)室部建設(shè)與管理標準征求意見稿-附件(編輯修改稿)
2025-08-14 03:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 制度：包括接送轉(zhuǎn)運安全、手術(shù)病人評估、手術(shù)病人和手術(shù)部位的核對、手術(shù)體位安全等；標本處理制度；手術(shù)器械管理制度；交接班制度；感染手術(shù)管理制度；接臺手術(shù)管理制度；手術(shù)登記記錄制度等十項。⑵其他工作制度包括：質(zhì)量評價和考核制度；值班制度；差錯事故登記報告制度；手術(shù)器械及物品借用制度；職業(yè)安全防護制度；物品進出和管理制度；儀器管理制度；培訓制度；會議制度；業(yè)務(wù)學習制度等。、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，并定期進行模擬演練。有專職或兼職的質(zhì)量監(jiān)督員。定期對質(zhì)量問題進行分析，提出改進措施，并有相關(guān)資料記錄，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標準。:⑴手術(shù)人員進入手術(shù)室：由專用通道更換消毒的衣褲、鞋子，帽子后進入手術(shù)室。手術(shù)人員不能戴手飾、搽亮甲油或戴假指甲。不允許有自已的衣服外露。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進入污物清洗區(qū)，出入時應(yīng)洗手，必要時更鞋。⑵其他人員進入手術(shù)室：嚴格控制進入手術(shù)室內(nèi)的人員。除必要的手術(shù)醫(yī)生、護士、麻醉師外，應(yīng)限制進入手術(shù)室的其他人員，參觀人員必須經(jīng)主管部門批準，并應(yīng)控制人數(shù)（24人），按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，不得距手術(shù)臺過近，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30CM以上的距離。⑶手術(shù)病人進入手術(shù)室：運送病人的內(nèi)、外平車必須嚴格區(qū)分使用，外出平車嚴禁進入潔凈區(qū)，手術(shù)病人進出需在交換區(qū)進行內(nèi)外平車架交換。平車每天清潔消毒并更換被服，工作人員外出，必須更換外出衣與外出鞋。⑷手術(shù)使用的物品進出手術(shù)室：無菌物品經(jīng)潔凈走廓進入手術(shù)室，所有進入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進入。手術(shù)結(jié)束后，器械用包布覆蓋或打包后方可通過清潔通道送出手術(shù)間。手術(shù)后的廢物就地有效封口或打包后，通過清潔通道,進入污染區(qū)。⑸手術(shù)室進出通道：手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)，術(shù)前各項準備工作要提前做好，術(shù)中盡量減少人員在室內(nèi)走動及出入手術(shù)室；勿在手術(shù)室內(nèi)抖動各種敷料；巡回護士、麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后再作整理工作。40分15分20分40分30分40分核心制度每漏一項5分其他工作制度每漏一項2分無建立以上應(yīng)急預(yù)案每缺一項5分無質(zhì)控管理小組及措施的相關(guān)資料記錄20分無各崗位、各工作流程與質(zhì)量標準漏一項5分術(shù)中護理記錄單記錄規(guī)范每項5分人員、物品未按規(guī)定進、出手術(shù)室，著裝不符合規(guī)定每項5分手術(shù)間參觀人員過多、離術(shù)者距離過近每項5分運送病人的內(nèi)、外平車未分區(qū)使用－5分無菌物品走非潔凈通道10分物品不除外包裝入潔凈區(qū)－5分術(shù)中手術(shù)間門未保持關(guān)閉狀態(tài)、術(shù)中抖動敷料布巾每項5分檢 查 內(nèi) 容分值評 分 標 準市衛(wèi)生局審核省衛(wèi)生廳審核四、手術(shù)室的管理（420分）（續(xù)）。⑴保潔制度實施落實。清潔工人分工明確，有工作質(zhì)量的要求、培訓及質(zhì)量評價記錄。不同區(qū)域的清潔工具不能混用，需有明顯標志。手術(shù)室用物必須保持整齊、清潔，物面無塵，地面無碎屑、無污跡。定期清洗與保養(yǎng)，保持地板清潔、光亮。污染區(qū)：污染區(qū)地面干燥，清潔。清潔區(qū)：入室環(huán)境清潔，室內(nèi)外鞋及物品分開放置，每日清潔；衛(wèi)生間無異味。無菌區(qū)：每日保潔：當天手術(shù)結(jié)束后進行徹底清潔消毒，包括壁柜、無影燈、儀器、器械車、手術(shù)床、操作臺面、地面。在無明顯污染情況下，物體表面用清水擦拭，內(nèi)外走廓、輔助間地面每天濕式拖抹二次，（上午第一場手術(shù)開始后和當天手術(shù)結(jié)束后各一次）。每周保潔：室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生徹底清潔，包括天花板、窗戶、墻壁、空調(diào)機濾網(wǎng)等每周清潔擦拭一次。⑵接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生。手術(shù)結(jié)束后迅速清理手術(shù)床、使用的物品，更換或清潔手術(shù)床、床單、手術(shù)臺、麻醉車、無影燈手柄、吸引器、工作臺表面、污物容器等，可疑被病人血液或體液污染的環(huán)境及物品進行有效消毒。潔凈手術(shù)室清理手術(shù)用物后，關(guān)閉手術(shù)間自凈15分鐘后，進行下一臺手術(shù)。⑶術(shù)中感染性廢物、損傷性廢物等醫(yī)療廢物直接放入收集容器，手術(shù)切除的殘肢、組織按病理性廢物處理。傳染性疾病手術(shù)的感染性廢物用雙層黃色塑料袋，保持手術(shù)過程的環(huán)境清潔、不污染，術(shù)后有效封口并注明疾病名稱送出手術(shù)間。⑷術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的物面和地面，應(yīng)用及時用醇類或含氯消毒液進行擦拭，消毒液的濃度根據(jù)感染類型進行選擇。清潔的順序應(yīng)遵循從相對清潔到污染的原則，避免污染擴散。⑸潔凈手術(shù)間（部）空氣凈化管理。潔凈度級別達到設(shè)計要求，細菌濃度符合GB 15982《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的標準。設(shè)施維護：回風口初級濾網(wǎng)每周進行清潔一次，必要時更換，終極濾網(wǎng)每年更換一次。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運行前進行。⑹設(shè)施維護：回風口濾網(wǎng)每周進行清潔一次，必要時更換。粗效、中效、高效過濾器有更換記錄。手術(shù)室清潔工作應(yīng)在每天手術(shù)結(jié)束后及凈化空調(diào)系統(tǒng)運行時進行。⑺環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測：每月對手術(shù)間的空氣、物體表面進行生物監(jiān)測一次，工作人員洗手效果每月一次，取樣數(shù)量，結(jié)果符合要求，潔凈手術(shù)部綜合性能指標測定（靜壓差、截面風速、換氣次數(shù)、自凈時間、溫濕度、噪聲、照度、新風量、潔凈度級別和細菌濃度等技術(shù)指標）醫(yī)院每年進行一次，結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定要求。有記錄。⑴手術(shù)器械日常管理。60分60分清潔工職責不清、培訓不到位、無工作質(zhì)量考核，物面有塵、地面不潔每項5分常規(guī)衛(wèi)生不到位每項5分接臺手術(shù)之間未按規(guī)定搞衛(wèi)生－10分未按規(guī)定處理醫(yī)療垃圾或醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放每項10分術(shù)
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