【文章內(nèi)容簡介】 人本人或直系親屬簽名同意，必要時可由病人親屬或單位負責人簽字。在本制度中特別指明的某些急診場合，也可由兩位醫(yī)師簽字，并報請醫(yī)療管理部門、醫(yī)療總值班或醫(yī)療副院長批準。（4）病人入院前必須由經(jīng)治醫(yī)師向病人或親屬說明住院治療的必要性，以及病人住院期間應配合完成教學任務等情況。（5）如需對病人施行外科手術，術前給藥以前即必須由病人或其直系親屬簽署同意接受手術的表格，表格的內(nèi)容應包括擬施行手術名稱、手術時間和經(jīng)治醫(yī)師姓名等。特殊情況可由病人的親戚或單位負責人代為簽字，但經(jīng)治醫(yī)師必須在病程錄內(nèi)作出記錄。記錄應包括下列一些內(nèi)容：①病人本人或直系親屬不能簽字的原因；②已做過哪些努力爭取病人本人或直系親屬簽字；③因等待簽字而推遲手術可能會引起的嚴重后果。緊急手術前無法征得病人或親屬簽名同意手術時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明手術的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名。并報請有關人員批準。（6）在實施某些創(chuàng)傷性檢查前，如血管造影、取材活檢、骨髓穿刺、血管穿刺、支氣管鏡檢、胃腸內(nèi)窺鏡檢查、放射治療等，也必須向病人或親屬充分說明必要性和可能后果，征得病人或親屬的簽名同意。（7）死亡病人進行尸體解剖病理檢查以前必須有病人直系親屬的簽名同意（因司法工作需要進行尸檢者除外）。（8）實行器官移植手術以前，必須征得接受器官者和提供器官者雙方本人或直系親屬的書面簽名同意（特殊情況除外）。（9）如病人拒絕接受醫(yī)囑或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應在病程錄中做出詳細記錄，內(nèi)容應包括經(jīng)治醫(yī)師的處理意見，不接受處理可能會產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受處理等情況，請病人簽名。如病人拒絕簽名，也應在病程錄中寫明。（10）因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。（11）病人住院后一般不得離開醫(yī)院，特殊情況需短時離院時，必須由經(jīng)治醫(yī)師同意并記錄，同時請病人辦理請假手續(xù)。（12）除“病案書寫和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面簽名同意。（13）本院醫(yī)師或其它部門如需要查閱病人保存在其它醫(yī)療機構內(nèi)的病歷檔案，首先應請病人簽署同意查閱的表格交病歷檔案室，由病歷檔案室負責與對方聯(lián)系查閱。（14）新聞媒介部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負責公共關系的部門，征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。（15）病人對自己的病情享有知情權和隱私權。（十一）值班與交接班制度各科在非辦公時間和假日，須設有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。各級值班醫(yī)師每日準時到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時應巡視病室，了解急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。各科室醫(yī)師在下班前應將急、危重病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交接班工作。各級值班醫(yī)師對危重病員應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并按規(guī)定在“值班交接班記錄本”上進行記錄。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時進行檢查并書寫病歷、病程記錄，危重病人當時完成病歷并給予必要的醫(yī)療處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。各級值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事視病房情況允許離開時，不得超過醫(yī)院范圍，時間不超過半小時，同時必須向值班護士說明去向，隨叫隨到。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當補休。每日晨，值班醫(yī)師應將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。藥房、檢驗、放射、B超、心電圖、輸血科等科室，應設有值班人員，并完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。危重病交接班制度當班醫(yī)師下班前應向接班醫(yī)師做好重點病人的床邊及書面交班工作，對尚在搶救的危重病人應協(xié)同接班醫(yī)生繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給接班醫(yī)生。各病房應有交接班記錄本，對危重病人除做好床邊交班外，應做重點書面交班。值班醫(yī)師和值班護士在次日晨交班會上匯報重點病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。（十二）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度(1)醫(yī)院因限于技術、設備條件和科室設置等原因，對不能診治的病員確需轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論同意，嚴格把關。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單，由科主任簽字，再由醫(yī)務科或院領導同意后才可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（病人及家屬要求自動出院者除外）。(2)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單經(jīng)醫(yī)務科審查同意，簽字蓋章后報醫(yī)療保險辦公室批準后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。(3)凡急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。(4)病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能使病情加重或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。危重的病人轉(zhuǎn)院時要寫明陪護人員，一般為一名，需要搬運的病人可設二名陪護。 (5)病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要較為詳細地填寫在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院單上。(6)因病情需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院診治，轉(zhuǎn)前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院醫(yī)囑，并寫好記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科，危重病員轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。（十三）出院患者隨訪制度為了積極推行醫(yī)院倡導的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務模式，將醫(yī)療服務延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續(xù)治療能得到科學、專業(yè)、便捷的技術服務和指導，醫(yī)院特制定出院病人隨訪制度如下：各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負責填寫。所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導。隨診時間應根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2~4周內(nèi)應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。負責隨訪的醫(yī)務人員由相關科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負責。第一責任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪?？浦魅螒獙ψ≡横t(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務人員應進行督促。（十四）麻醉、精神藥物的安全管理制度、精神藥品專庫應當符合下列要求：（1）安裝專用防盜門，實行雙人雙鎖管理；（2）具有相應的防火設施；（3）具有監(jiān)控設施和報警裝置。門診西藥房、住院西藥房的麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)柜必須是保險柜。藥房調(diào)配窗口、手術室存放麻醉、精神藥品均應有防盜設施。各病區(qū)不得存放麻醉、精神藥品。麻醉、精神藥品儲存各環(huán)節(jié)應指定專人負責，明確責任，交班應有記錄。、精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤。必要時應能及時查找或追回。、領取、使用、退回、銷毀管理制度。、精神藥品注射劑或貼劑的，再次調(diào)配時發(fā)藥人員必須將原批號的空安瓿或用過的貼劑收回，并記錄收回的空安瓿或廢貼數(shù)量。、手術室等調(diào)配使用麻醉、精神藥品注射劑時需收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉、精神藥品應辦理退庫手續(xù)。、精神藥品注射劑空安瓿、廢貼應由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。、精神藥品退藥?；颊卟辉偈褂寐樽?、精神藥品時，應將剩余麻醉、精神藥品無償交回醫(yī)院或有關管理機構按規(guī)定銷毀。，應當立即報告藥劑科或保衛(wèi)科并向縣公安局、縣食品藥品監(jiān)督管理局和縣衛(wèi)生局：(1)發(fā)生麻醉藥品和精神藥品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道的情形的；(2)發(fā)現(xiàn)騙取或冒領麻醉、精神藥品的。，醫(yī)院藥事管理委員會麻醉、精神藥品管理專委會要按照有關法律、法規(guī)和醫(yī)院的有關規(guī)定依法查處，構成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。（十五）麻醉、精神藥物的調(diào)配和使用制度1. 在門診藥房、住院藥房設置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜，庫存不得超過本院規(guī)定的數(shù)量，周轉(zhuǎn)柜必須每天結(jié)算。2. 門診藥房、住院藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)不得超過本院規(guī)定的數(shù)量。3. 門診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標識，并由專人負責麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。4. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。5. 開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。處方格式及單張?zhí)幏阶畲笙蘖堪凑铡堵樽硭幤?、精神藥品處方管理?guī)定》執(zhí)行。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當在病歷中記錄。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。6. 處方的調(diào)配人、核對人必須仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。7. 對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證編號、病歷號、疾病號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。專用賬冊的保存應當在藥品有效期期滿后不少于2年。8. 為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應的病歷。醫(yī)生開具的所有麻醉藥品注射劑，只限于在本院內(nèi)使用或者由醫(yī)務人員出診至患者家中使用（鹽酸哌替啶除外）；開具處方醫(yī)生的所在科室派醫(yī)護人員為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者進行隨診或者復診，并將隨診或者復診情況記入病歷。為院外使用麻醉藥品非注射劑型、精神藥品患者開具的處方不得在夜間值班藥房配藥。9. 門診藥房夜間值班期間可調(diào)配急診病人憑具有麻醉處方權限的醫(yī)師開具的麻醉藥品處方，晚期癌癥病人所用麻醉藥品只能由白班發(fā)放；10. 住院病人使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，要具備手寫處方與醫(yī)囑單時才能調(diào)配。由病房護理人員辦理取藥手續(xù)。打印麻醉藥品、第一類精神藥品醫(yī)囑前首先要確認有無手寫處方，只有醫(yī)囑而無手寫處方時，要將該條醫(yī)囑退回病區(qū)（手術室醫(yī)囑除外）。11. 本院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。（十六）抗菌藥物合理使用管理辦法抗感染藥物是臨床應用范圍廣，品種繁多的一大類藥物。我院抗感染藥物使用量占總用藥量的20%～25%。為了有效控制感染，防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應與細菌耐藥性的產(chǎn)生，減輕患者的負擔。根據(jù)《丹東市抗感染藥物合理應用指導方案》并結(jié)合我院特點，制訂丹東XX醫(yī)院抗感染藥物合理應用管理措施并逐步推出。（一）、醫(yī)院對臨床抗感染藥物使用的管理每季度統(tǒng)計分析全院及各科室的抗感染藥物使用率、用量，隨時掌握任何異常使用情況；醫(yī)院感染管理科和微生物科(室)每季度公布本院及某些重點科室(如ICU、血液科、呼吸科等)常見致病細菌及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗用藥方案。醫(yī)院感染管理科定期公布本院各科室病原學檢查的樣本送檢率。門診處方抗感染藥以單用為主，以不超過三天量為原則，最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。嚴格控制多藥聯(lián)用，多藥聯(lián)用應在病歷中詳細記錄并說明情況。對使用、更改、停用抗感染藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄。提倡使用或更改抗感染藥物前采集標本作病原學檢查，做到有樣必采，送檢率必須達到60%以上。對有樣不采者應制訂相應處罰措施?？垢腥舅幬锸褂寐士刂圃?0％以下。（二）、抗感染藥物的分線用藥標準及管理措施 抗感染藥物分線標準 第一線藥物：療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗感染藥物，依臨床需要使用。第二線藥物：療效好、不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素，應控制使用。 第三線藥物：療效好、價格昂貴或新研制上市的抗感染藥物，例如第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素、噁唑烷酮類等，應嚴格控制使用?？垢腥舅幬锓志€使用管理措施1．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；若無，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名，或有感染等相關專業(yè)科室醫(yī)生的會診記錄。2．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應由具有高級職稱的科主任或醫(yī)療組組長簽名或有感染專科醫(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見。3．下列情況可直接使用二線藥物進行治療，并根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整。(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC1l09／L或中性粒細胞109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。（十七）藥品不良反應監(jiān)測和報告制度1．目的：建立藥物不良反應報告制度，積極開展臨床藥學工作。2．范圍：全院藥物不良反應監(jiān)測工作。3．責任者：醫(yī)院藥物不良反應監(jiān)測人員。4．制度：（1）藥品不良反應的報告范圍：新藥監(jiān)測期以內(nèi)的藥品，報告該藥品引起的所有可疑不良反應；超過新藥監(jiān)測期限的藥品，主要報告該藥品引起的新的或嚴重的不良反應/事件。進口藥品自首次獲準進口之日起5年內(nèi)，報告該進口藥品發(fā)生的所有不良反應；滿5年的，報告該進口藥品發(fā)生的新的和嚴重的不良反應。（2）建立院科二級ADR監(jiān)察組織網(wǎng)絡，醫(yī)院各科室一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應，由科室藥品不良反應監(jiān)測員及時報告并進行詳細記錄、調(diào)查，按填表說明要求填好藥品不良反應報告表并上報醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測小組。（3）醫(yī)院藥品不良反應監(jiān)測小組收集本院發(fā)現(xiàn)的不良反應情況，每季度向市藥品不良反應監(jiān)測專業(yè)機構集中報告。（4）發(fā)