北京市健康體檢項目專家共識(編輯修改稿)
2025-07-27 04:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 要將原選項涂黑或使用其他涂改方法。7．填寫調(diào)查表時，應逐項認真填寫。填寫完成后，確認所有應填寫的內(nèi)容沒有遺漏。健康風險評估調(diào)查問卷（標準版）[01]基本信息姓名出生日期年月日性別①男□②女□單位名稱：職業(yè)：婚姻狀況①未婚②已婚③其他家庭住址：聯(lián)系電話：郵箱地址：文化程度①文盲②小學③初中④高中及中專⑤大專及本科⑥研究生以上[02]個人疾病史疾病名稱是否患病病史（年）及是否接受治療1型糖尿?、偈洽诜衲辎偈洽诜?型糖尿?、偈洽诜衲辎偈洽诜窀哐獕翰、偈洽诜衲?①是②否高脂血癥①是②否年①是②否冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）①是②否年①是②否腦卒中（腦梗塞、腦出血）①是②否年①是②否哮喘①是②否年①是②否慢支/肺氣腫/肺心?。–OPD）①是②否年①是②否惡性腫瘤（腫瘤名稱）①是②否年①是②否其他慢性疾?。膊∶Q）年①是②否[03]疾病家族史[04]吸煙1．您吸煙嗎？①吸煙（繼續(xù)回答第23題）②已戒煙（繼續(xù)回答第24題）③不吸煙（跳至回答第5題）2．您平均每日吸煙量約為_______支3．您開始吸煙的年齡為_________歲4．您開始戒煙的年齡為_________歲以下第57題僅限“從不吸煙者”回答5．您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動吸煙）超過15分鐘/天？①幾乎每天②平均每周45天③平均每周13天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚6．您被動吸煙的場所：□家庭、□工作場所、□公共場所[05]膳食習慣食物名稱平均食用次數(shù)
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