【文章內(nèi)容簡介】 2000m1者稱之為大咯血。大咯血發(fā)生窒息者死亡率極高。出血速度是影響預(yù)后的重要因素，出血速度越快，危險(xiǎn)性越大，肺功能差者病死率亦高。綜合性治療死亡率為22％～50％；手術(shù)治療的存活率為80％以上。因此，救治大咯血病人，若已明確病變性質(zhì)和出血部位，宜積極手術(shù)治療。據(jù)作者300余例的資料證明，對(duì)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、慢性肺化膿癥、肺癌或罕見的肺血管病變所致之大咯血，經(jīng)藥物治療不能止血而改行介入栓塞或外科急診手術(shù)治療者，其搶救存活率可達(dá)86％。 1診斷要點(diǎn) 病史根據(jù)病史判斷大咯血的可能病因。既往有結(jié)核病史則提示為空洞型肺結(jié)核；若咯血中伴有大量膿痰，或痰量隨體位的改變而有所變化，應(yīng)考慮肺膿腫或支氣管擴(kuò)張癥。年齡在40歲以上，出現(xiàn)不明原因的頑固性咳嗽、氣促、胸悶并大咯血，應(yīng)考慮原發(fā)性肺癌之可能；曾有心臟病史，再發(fā)生大咯血，多系心臟瓣膜病變或先天性心臟病患者。 1．2體檢咯血初期聽診肺一側(cè)有羅音、管狀呼吸音，而對(duì)側(cè)呼吸音正常，提示出血在陽性病征的一側(cè)。由氣管或支氣管病變所致之出血，聽診病側(cè)肺有各種羅音，而全身癥狀不重。由肺部病變所致之咯血，聽診肺部變化不多，但有較明顯的全身癥狀。 影像學(xué)檢查常規(guī)攝胸部正、側(cè)位片，對(duì)比兩側(cè)的肺野有否病灶。必要時(shí)加攝病灶區(qū)之?dāng)鄬覺片、CT、MRI，了解病變性質(zhì)。在大咯血期不宜行支氣管造影檢查。 1．4纖維支氣管鏡檢查老式硬質(zhì)氣管支氣管鏡檢已很少采用。近年多采用纖維支氣管鏡檢。鏡管較細(xì)，具有可曲性，病人易于接受。宜在咯血間隙期或咯血停止后短期內(nèi)進(jìn)行。不僅可見氣管隆突，各肺葉開口區(qū)之結(jié)構(gòu)，而且可深入到五級(jí)支氣管，對(duì)確定出血部位和病變性質(zhì)有較大幫助。進(jìn)行此項(xiàng)檢查的技術(shù)關(guān)鍵是麻醉要充分，檢查技術(shù)要熟練，防止物鏡與氣管壁相碰。 1．5支氣管動(dòng)脈造影資料表明咯血大部分來自體循環(huán)，主要是支氣管動(dòng)脈。因此，常用選擇性支氣管動(dòng)脈造影來了解咯血的來源。診斷咯血部位的直接根據(jù)是見到造影劑從血管滲至肺實(shí)質(zhì)中，隨血痰咯至支氣管中；間接征象是支氣管動(dòng)脈增粗，分支增多，呈網(wǎng)狀或叢狀，有血管瘤形成，向肺動(dòng)脈分流。此項(xiàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)是可急診進(jìn)行；病人取平臥位，不必移動(dòng)體位；對(duì)呼吸道無刺激，不致誘發(fā)大咯血；可適用于結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、年老體弱或心肺功能不全者，并允許在短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行。缺點(diǎn)是咯血若來自支氣管外的體循環(huán)血．管或肺動(dòng)脈，則造影意義不大。 1．6其他檢查痰致病菌或癌細(xì)胞檢查有助于確診肺結(jié)核以及支氣管癌。心血管造影，放射性同位素Ga67肺部掃描檢查，在大咯血時(shí)難以進(jìn)行。 2咯血的病因 2．1外傷性咯血因胸部刺傷、槍彈傷、嚴(yán)重胸骨或肋骨骨折、支氣管斷裂或肺挫裂傷，直接損傷胸內(nèi)血管。 2．2各種病因所致之急、慢性炎癥和組織充血、水腫、潰瘍、壞死，當(dāng)侵及血管壁后可引起血管破損，或致動(dòng)脈瘤、靜脈瘤，或支氣管動(dòng)脈、靜脈代償性曲張。一旦劇烈咳嗽或過度活動(dòng)后導(dǎo)致大咯血。常見如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。 2．3心血管疾?。牰獍戟M窄或左心衰竭引起肺靜脈高壓，肺血管壁缺氧致通透性改變，或因肺靜脈與支氣管靜脈間側(cè)支相通破裂出血。肺梗死及栓子阻塞動(dòng)脈小支引起出血性肺梗死。主動(dòng)脈瘤可破入呼吸道引起致死性大咯血。高血壓、動(dòng)脈硬化、肺血管瘤致血管破裂。 2．4血液?。牫鲅宰习d、白血病、粒細(xì)胞減少癥和血友病。 2．5腫瘤發(fā)生于氣管、支氣管、縱隔等部位之惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌，因其壞死、感染、潰瘍形成出血；或因腫瘤侵蝕血管；或腫瘤壓迫致近心端血管膨脹，破裂出血。 2．6某些病毒、微生物的毒性作用鉤端螺旋體或出血熱病毒，使肺毛細(xì)血管麻痹、擴(kuò)張、疏松、崩解，大量血細(xì)胞漏出。加之病毒引起組織損害致肺循環(huán)障礙缺氧。循環(huán)功能障礙和凝血機(jī)制紊亂相互影響而致咯血。 3急救處理 3．1臥床休息大咯血病人應(yīng)臥床休息，盡可能減少搬動(dòng)，若急于往外地運(yùn)送，可致途中因受顛簸、劇烈震動(dòng)加重咯血。 3．2藥物治療 3．2．1垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、小靜脈收縮。由于肺小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，降低肺靜脈壓。也可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，使肺循環(huán)壓力降低，促使肺血管破裂處血塊形成。常規(guī)用腦垂體后葉素5～10u加入10％葡萄糖液300～500ml中緩慢滴注維持。用藥中病人可能出現(xiàn)面包蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等副作用。若病人曾患高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化、肺心病、心力衰竭或腸結(jié)核時(shí)，宜慎用或禁用。 3．2．2止血芳酸：0．1～0．2g加入10％葡萄糖液20～40ml中緩慢滴注，每日2～3次。本藥有很強(qiáng)的抗血纖維蛋白溶解作用，適用于纖維蛋白溶解所引起的肺出血。 3．2．36氨基己酸：4～6g加入10％葡萄糖液250ml中靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完。維持量每小時(shí)滴1g。 本藥能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，抑制纖維蛋白溶解。適用于肺出血，血液病的咯血。 3．2．4止血敏：250～750mg肌注或加入10％葡萄糖液500 ml中靜滴。本藥可促進(jìn)血小板增加，增加血小板功能及血小板粘合力，減少血管滲透性。 3．2．5其他藥物：阿托品、氯丙嗪、Vit K、腎上腺皮質(zhì)激素、高滲氯化鈉注射液。 3．3窒息的急救處理大咯血病人的主要危險(xiǎn)在于窒息。當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)警惕窒息的發(fā)生：⑴肺部病變廣泛并心肺功能不全，且有痰血積聚；⑵支氣管狹窄、扭曲，引流不暢；⑶體質(zhì)極度衰弱，咳嗽無力，或已用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑，于沉睡中突然大咯血；⑷反復(fù)噴射性大咯血，⑸咯血過程中病人精神過度緊張，或血塊刺激引發(fā)支氣管或喉痙攣。當(dāng)病人出現(xiàn)胸悶、極度煩躁不安、喉部作響，或咯血驟然減少或中止，隨即呼吸變淺或停止，呼吸音消失，全身皮膚發(fā)紺，目瞪，雙手亂抓，大汗淋漓，大小便失禁，即為窒息征，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。 3．3．1體位引流：病人頭端低置45度，輕托病人的頭向背部屈曲，并拍擊背部倒出滯留于氣道的血液。 3．3．2清除積血塊：用開口器撬開緊閉的牙關(guān)，清除口咽部積存的血塊。若堵塞部位較低，采用經(jīng)鼻插管吸引。由于窒息時(shí)病人聲門大多開放，局部反射減弱，可用有頂孔并側(cè)孔的導(dǎo)管經(jīng)鼻腔通過聲門進(jìn)入氣管，邊插邊吸，能迅速吸出鼻咽腔及氣管內(nèi)的血液和凝血塊。在行導(dǎo)管吸引過程中注意：⑴若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不通應(yīng)立即更換；⑵插管深度必須適中，過淺則吸引不徹底，過深會(huì)刺激隆凸，致迷走神經(jīng)興奮，發(fā)生心動(dòng)過緩或心博驟停，⑶腳踏吸引器每次吸引持續(xù)時(shí)間不得超過10秒；⑷病人神志未清醒前應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)，留置氣管質(zhì)管防止再窒息。 3．3．3吸氧。 3．3．4當(dāng)上述急救措施仍不能解除窒息時(shí)，應(yīng)盡快行氣管切開或環(huán)甲膜切開。 4手術(shù)治療 對(duì)絕大部分大咯血病人通過藥物和一般急救治療可達(dá)止血效果。但對(duì)少部分病人無效，且其咯血仍威脅病人生命者，應(yīng)考慮積極的外科手術(shù)治療(程邦昌，中華外科雜志，1992，30(8)：490)。 4．1肺切除術(shù)Crocco認(rèn)為，綜合性藥物治療(雌性激素、腦垂體后葉素、魚精蛋白等)均無控制來自支氣管動(dòng)脈大咯血的生理證據(jù)。支氣管內(nèi)冰鹽水灌洗及球囊填塞也只能暫時(shí)控制肺出血。萎陷療法可以控制肺結(jié)核空洞內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，而無法控制和解決空洞壁被侵蝕支氣管動(dòng)脈引起的大出血。因此強(qiáng)調(diào)肺切除術(shù)是治療大咯血的理想術(shù)式。它具有切除病變肺，消除出血源，防止病變復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥率或死亡率諸優(yōu)勢(shì)。 4．1．1手術(shù)適應(yīng)證：⑴24小時(shí)內(nèi)咯血遠(yuǎn)大于l 500ml或一次咯血量超過500ml，經(jīng)藥物治療無止血趨向。⑵反復(fù)大咯血，有窒息先兆。⑶一葉肺或一側(cè)肺存在不可逆性病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張、慢性肺化膿癥。⑷已確定出血部位，無心肺功能衰竭，咯血嚴(yán)重威脅生命者。手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在咯血的間隙期為好。手術(shù)宜小不宜大，既要達(dá)到止血和切除病變肺而又要最大限度地保全健康肺組織。 4．1．2手術(shù)禁忌證：①晚期彌漫性肺癌已有遠(yuǎn)灶癌轉(zhuǎn)移。②心源性大咯血。③有全身出血傾向或合并其他嚴(yán)重疾病而不能耐受開胸手術(shù)者。④心肺功能不全。肺活量低于40％。⑤雙側(cè)肺廣泛病灶并大出血。⑥出血源于全身出血性疾病。 4．1．3術(shù)前禁用嗎啡和氨茶堿，前者抑制咳嗽反射易致窒息；后者使肺小動(dòng)脈擴(kuò)張，加重咯血。 4．1．4病灶定位方法：①曾患某側(cè)肺病變，得知病變性質(zhì)并接受過藥物治療；②癥狀、體征符合；③X線檢查已顯示肺部病變；④支氣管造影在未咯血前進(jìn)行，有片可閱；⑤內(nèi)鏡下可見出血來自某肺葉支氣管開口。⑥支氣管動(dòng)脈造影錄象。 4．1．5麻醉：麻醉成功的關(guān)鍵是防止窒息或血液淹沒。多采用復(fù)合麻醉，去氮快速誘導(dǎo)插Carlan雙腔管或支氣管插管。 4．1．6術(shù)中注意事項(xiàng)：①根據(jù)術(shù)前對(duì)病變的性質(zhì)、部位、失血量和全身情況，分析制定手術(shù)方式，采取不同的肋間切口快速進(jìn)胸。②探查各肺葉、段的病變性質(zhì)、硬度，肺擴(kuò)張度，支氣管的粗細(xì)，淋巴結(jié)的大小，肺和胸壁粘連的致密度和側(cè)枝循環(huán)狀況。由于出血可造成肺段、一葉或更多肺葉的不張，給術(shù)中判斷出血的來源造成困難?？筛鶕?jù)肺內(nèi)病灶、鈣化灶、支氣管旁淋巴結(jié)鈣化位置與支氣管的關(guān)系，再結(jié)合術(shù)前肺出血定位綜合判斷需要切除某肺。③爭取首先控制病變肺的支氣管，以雙10號(hào)粗絲線繞病肺葉支氣管環(huán)扎鎖緊。暫時(shí)控制該葉支氣管的供血，阻斷大咯血的來源；而且可以使支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈連接的小量出血局限于病肺內(nèi)，避免其血吸入同側(cè)健肺或?qū)?cè)肺。④葉門或肺門往往有一些大小不等的淋巴結(jié)圍繞，不必如同作肺癌手術(shù)樣的逐一摘除，可在動(dòng)脈分叉之高位總干處結(jié)扎切斷，然后再在近端加縫扎。⑤對(duì)肺靜脈的處理，不必分出每個(gè)分支?？商崞鸩》稳~，在其肺靜脈總干處，游離其周圍。先于近心包側(cè)以7號(hào)線結(jié)扎控制，再加上2把胸腔止血鉗在其中切斷。近心端殘株必須認(rèn)真結(jié)扎加縫扎，遠(yuǎn)心端之肺靜脈切斷但不必松鉗，可連同病肺一并切除。⑥無需過多的游離支氣管，因大咯血期之支氣管炎性水腫浸潤較多明顯，支氣管動(dòng)脈粗大，淋巴結(jié)亦大，只要在其高位結(jié)扎，或切斷后縫扎，再侈去整塊病肺。摘除多余的淋巴結(jié)。非出血肺段因吸入血液引起肺葉或肺段不張，可經(jīng)切除的支氣管殘端插一導(dǎo)管，吸凈該段支氣管內(nèi)積血，使肺復(fù)張。這樣可保留更多的健康肺組織。⑦因左下葉支氣管擴(kuò)張大咯血而行左下肺葉切除術(shù)的病例，同時(shí)加作左上葉舌段切除為好。筆者經(jīng)驗(yàn)，85％左下葉支氣管擴(kuò)張者合并有不同程度的左上葉舌段支氣管病變。當(dāng)左下肺葉切除后，左上葉代償性擴(kuò)大填充殘腔，此時(shí)左上葉舌段支氣管易于下墜成角，引流不暢，炎性阻塞性病變趨向加重，引起反復(fù)咯血，最后還需再次手術(shù)，切除舌段肺。⑧對(duì)胸壁粘連剝離后的所有滲血點(diǎn)均需逐個(gè)予以電凝或縫扎止血，不能疏忽，認(rèn)為關(guān)胸后滲血自然停止是錯(cuò)誤的。相反，關(guān)胸后恢復(fù)了胸內(nèi)生理負(fù)壓，使胸內(nèi)滲血難以終止。個(gè)別病例術(shù)后失血量遠(yuǎn)比術(shù)中失血多，不得不再次開胸止血。 4．2肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)經(jīng)藥物治療不能控制的結(jié)核性大咯血，病灶范圍比較散在，全身情況差，無法行肺切除而又急需止血的病例，可施行較為簡單的肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。目前本術(shù)式已被摒棄。 4．3支氣管結(jié)扎術(shù)是人為地造成肺不張，促使肺纖維性變。同時(shí)也結(jié)扎了并行的支氣管動(dòng)脈。支氣管結(jié)扎后，咯血停止，空洞閉鎖，也不再排菌。此術(shù)缺點(diǎn)為支氣管易再遁，肺萎陷后胸腔內(nèi)余腔不易消失。目前已很少采用此術(shù)。只是在給大咯血病人急診作肺切除術(shù)中，首先游離控制和結(jié)扎出血肺段、肺葉或一側(cè)肺支氣管，避免血液淹沒健肺，然后處理肺血管，切除病肺。  5輔助治療 5．1支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影。常用造影劑為碘肽葡胺。常用的栓塞物質(zhì)分為兩大類：一類為不吸收物質(zhì)，如不銹鋼絲圈、硅球和鉭粉；另一類為可吸收物質(zhì)，如明膠海綿、自體凝血塊和皮下組織。 5．2支氣管內(nèi)氣囊堵塞止血此法是一種暫時(shí)止血和作為過渡性術(shù)前的準(zhǔn)備措施。適用于不能耐受開胸手術(shù)而又需迅速止血的危重病例。 5．3金屬氣管鏡冰鹽水灌洗吸凈血后注入4℃生理鹽水40ml，30—60秒后吸出。此時(shí)將金屬氣管鏡回插至健側(cè)肺支氣管維持通氣。用上述交替插管法反復(fù)進(jìn)行沖洗，平均灌注量約500 ml，一般出血可獲終止，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件。一、陰道出血 多種原因可以引起陰道出血，如流產(chǎn)、宮外孕、功能性子宮出血、前置胎盤、產(chǎn)后出血等，另外，人為因素也可導(dǎo)致引導(dǎo)撕裂、出血，如強(qiáng)奸、輪奸、插入異物等。 【診斷依據(jù)】 根據(jù)病史，妊辰史或其他人為傷害史。 腹部和會(huì)陰部查體。 【救治原則】 根據(jù)出血原因?qū)ΠY處理，控制出血。 出血量多者應(yīng)立即補(bǔ)液，積極預(yù)防糾正休克。 【注意事項(xiàng)】 體格檢查時(shí)注重一般情況，有無貧血并檢測(cè)血壓、脈搏、呼吸。 在嚴(yán)密觀察、監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送醫(yī)院。 若人為因素所致，除上述處置外，還應(yīng)迅速報(bào)告警方，保留證據(jù)，并安慰患者。二、產(chǎn)后出血 自胎兒娩出后至產(chǎn)褥期結(jié)束之前所發(fā)生的出血統(tǒng)稱為產(chǎn)后出血，但人們一般所說的產(chǎn)后出血指的是前24小時(shí)內(nèi)出血量達(dá)到或超過500ml者，出血往往集中在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)。24小時(shí)以后發(fā)生的出血?jiǎng)t稱為晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力，軟產(chǎn)道損傷及胎盤因素和凝血功能障礙四類。 【診斷依據(jù)】 （一）、臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，陰道大量出血，產(chǎn)婦常出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、心慌、頭暈、惡心、出冷汗、脈細(xì)速甚至血壓下降等休克表現(xiàn)。 （二）、病因診斷：出血的病因不同，出血的特點(diǎn)也不同。 宮縮乏力：宮縮乏力多在分娩過程中有所表現(xiàn)，延續(xù)至胎兒娩出后。子宮時(shí)軟時(shí)硬，陰道一陣陣出血，檢查腹部可發(fā)現(xiàn)子宮體松弛，輪廓不清，往往摸不到子宮底，子宮可變硬并能擠出大量聚在子宮內(nèi)的血塊。 軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后，有出血活動(dòng)性出血，色鮮紅似小動(dòng)脈血，能再凝。 胎盤因素出血的特點(diǎn)與子宮收縮乏力相似。因胎盤剝離不全，或剝離后滯留、嵌頓、粘連及部分植入等均影響子宮收縮，以致剝離面雪竇開放出血，胎盤不能排出；胎盤娩出后也常見胎盤膜不完全。 【救治法則】 立即建立靜脈通道，輸液補(bǔ)充血容量。 立止血1—2KU稀釋后靜脈注射。 吸氧。 宮縮乏力者，輕輕按摩子宮底，迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到具有救治能力的醫(yī)院。 【注意事項(xiàng)】 生命體征檢測(cè)：血壓、心率、呼吸監(jiān)測(cè)。記錄出血量，可以為接收醫(yī)院提供情