所有由申辦方提供的資料均應(yīng)加蓋申辦方的公章蓋在封面(編輯修改稿)
2025-07-22 13:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 內(nèi)容，國內(nèi)項(xiàng)目可以不填）.國際多中心項(xiàng)目填寫國家該國承擔(dān)總例數(shù)國家該國承擔(dān)總例數(shù).國際和國內(nèi)項(xiàng)目均填寫申辦方申辦方負(fù)責(zé)人（電話）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（電話）項(xiàng)目監(jiān)察員（電話）負(fù)責(zé)人（電話）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（電話）項(xiàng)目監(jiān)察員（電話）統(tǒng)計(jì)單位統(tǒng)計(jì)單位負(fù)責(zé)人（電話）統(tǒng)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（電話）統(tǒng)計(jì)軟件藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱職責(zé)（組長單位，參加單位）主要研究者姓名主要研究者聯(lián)系方式所屬專業(yè)計(jì)劃完成病例數(shù)合計(jì)單位總數(shù)：病例總數(shù)：附件：申辦方前期提交機(jī)構(gòu)辦的備案資料封面模板試驗(yàn)藥物名稱：藥物臨床試驗(yàn)批件號(hào)：藥物臨床試驗(yàn)方案號(hào)：我機(jī)構(gòu)專業(yè)的中心號(hào)：（除項(xiàng)目名稱用三號(hào)字居中之外，其余內(nèi)容均用小四號(hào)字，倍行距）項(xiàng)目名稱（三號(hào)字，居中）青島大學(xué)附屬醫(yī)院機(jī)構(gòu)辦備案資料備案聯(lián)系人：聯(lián)系電話：手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱：傳真；所屬部門和職務(wù)：詳細(xì)通訊地址：郵政編碼：備案單位：（加蓋公章）備案單位性質(zhì)：□申辦方 □ □其他備案時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目名稱藥物臨床試驗(yàn)資料目錄資料目錄請按照附件中的目錄排列,有版本號(hào)的必須注明版本號(hào),制定日期,中心倫理通過時(shí)間.（該目錄最終版本必須與相關(guān)資料順序?qū)ζ饋恚┎殤Z潤厲釤瘞睞櫪廡賴。矚慫潤厲釤瘞睞櫪廡賴賃。機(jī)構(gòu)備案資料遞交申請函青島大學(xué)附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦公室：茲有青島大學(xué)附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)專業(yè)申請參加一項(xiàng)公司的多中心期臨床試驗(yàn)：我院為□組長單位（□參加單位），主要研究者為：。該研究方案及知情同意書等有關(guān)內(nèi)容經(jīng)組長單位——******************醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并于年月日獲得了批準(zhǔn)（如果我院為組長單位則不用寫這句話），我院已經(jīng)初步同意承接該試驗(yàn)，現(xiàn)將該試驗(yàn)的項(xiàng)目資料目錄按照機(jī)構(gòu)辦的要求準(zhǔn)備好并遞交機(jī)構(gòu)辦，供機(jī)構(gòu)辦審核。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈。聞創(chuàng)溝燴鐺險(xiǎn)愛氌譴凈禍。遞交人：遞交人電話：遞交時(shí)間：殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟。殘騖樓諍錈瀨濟(jì)溆塹籟婭。機(jī)構(gòu)辦接收、審核記錄今收到公司提交的項(xiàng)目釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐。釅錒極額閉鎮(zhèn)檜豬訣錐顧。機(jī)構(gòu)辦備案資料套。經(jīng)審核合格存檔，并要求按照倫理資料的要求準(zhǔn)備資料遞交，由遞交倫理委員會(huì)審核。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡。彈貿(mào)攝爾霽斃攬磚鹵廡詒。機(jī)構(gòu)辦接收審核人：接收人電話：接收時(shí)間：附件：申辦方前期提交倫理委員會(huì)的備案資料封面模板試驗(yàn)藥物名稱：藥物臨床試驗(yàn)批件號(hào)：藥物臨床試驗(yàn)方案號(hào)：我機(jī)構(gòu)專業(yè)的中心號(hào)：（
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