新版工作票模版(編輯修改稿)
2025-07-20 20:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 工作許可人允許恢復(fù)工作時間工作許可人工作負責(zé)人 月 日 時 分1月 日 時 分 月 日 時 分2月 日 時 分 月 日 時 分3月 日 時 分 月 日 時 分4月 日 時 分工作票終結(jié)：全部工作于 年 月 日 時 分結(jié)束。工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。工作負責(zé)人簽名: 工作許可人簽名： 部門檢查人存在問題及意見處理情況日期備注：熱控設(shè)備工作票部門： 班組 機組： 編號： 一、工作負責(zé)人（監(jiān)護人）： 二、工作組成員： 共 人三、工作對象： 工作對象名稱： 四、工作地點： 工作內(nèi)容： 五、計劃工作時間：自 年 月 日 時 分開始，至 年 月 日 時 分結(jié)束。六、需要退出熱工保護或自動裝置名稱：七、措施執(zhí)行情況由運行人員執(zhí)行的安全措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234由熱控人員執(zhí)行的安全措施：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234運行值班人員補充的安全措施（工作許可人填寫）：執(zhí)行復(fù)工執(zhí)行1234工作票簽發(fā)人： 簽發(fā)時間： 年 月 日 時 分工作票接票人： 接票時間： 年 月 日 時 分八、批準工作結(jié)束時間： 年 月 日 時 分 值長： 九、熱工自動化安全措施執(zhí)行人簽名： 十、上述安全措施已全部執(zhí)行，從 年 月 日 時 分許可開始工作。工作許可人簽名： 工作負責(zé)人簽名 十一、危險點（源）預(yù)控風(fēng)險類別風(fēng)險產(chǎn)生過程及后果預(yù)控措施確認復(fù)工確認1234安全交底，工作班（組）成員會簽：我對工作負責(zé)人布置的工作任務(wù)及安全措施已明白無誤，所有安全措施已能確保我的工作安全。十二、工作負責(zé)人變更：自 年 月 日 時 分原工作負責(zé)人離去，變更為 擔任工作負責(zé)人。工作票簽發(fā)人簽名: 工作許可人簽名： 變更后工作負責(zé)人簽名： 十三、工作票延期：有效期延長到： 年 月 日 時 分值長簽名： 工作許可人簽名： 工作負責(zé)人簽名: 十四、工作組成員變動增加人員日期離去人員日期工作負責(zé)人簽名 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分 月 日 時 分十五、設(shè)備檢修試運：工作票押回，所列安全措施已全部拆除，可以試運：十五、檢修設(shè)備試運后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行，可以重新工作：允許試運工作時間工作許可人工作負責(zé)人允許恢復(fù)工作時間工作許可人工作負責(zé)人月 日 時 分1月 日 時 分月 日 時 分2月 日 時 分月 日 時 分3月 日 時 分 月 日 時 分4月 日 時 分十七、工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢。全部工作于 年 月 日 時 分結(jié)束。工作負責(zé)人簽名: 工作許可人簽名： 十八、工作票檢查部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十九、備注：一級動火工作票蓋“已終結(jié)/作廢”章蓋“合格/不合格”章 單位（部門）： 編號：1動火工作負責(zé)人班組2工作班成員動火執(zhí)行人動火執(zhí)行人操作證編號：消防監(jiān)護人： 3動火地點及設(shè)備名稱：4動火工作內(nèi)容（必要時可附頁繪圖說明）5動火方式：6運行部門應(yīng)采取的安全措施：7動火部門應(yīng)采取的安全措施： （1）（2）（3）（4）（5）8申請動火時間：自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分動火工作票簽發(fā)人簽名： 簽發(fā)日期： 年 月 日 時 分9審批
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