【文章內容簡介】 營行為； 增強醫(yī)院的形象塑造，提高醫(yī)院競爭實力。 ［評價指標］ （一） 醫(yī)院評審考核生要業(yè)績指標 考核與評價要點 基本指標 修正指標 （177。） 備注 每床位日平均門診人次 評價工作負荷狀況 年急診搶救人次數 評價工作負荷狀況 一周內患者再住院率 % 評價工作負荷狀況 14 （ cm3 分類 0199） 年門診手 術例數（ cm3 分類 0186） 評價工作負荷狀況 、急診人次 /每名醫(yī)生 年床位工作日 /每名醫(yī)生 評價工作負荷狀況 年門、急診人次 /每名護士 年床位工作日 /每名護士 評價工作負荷狀況 % 手術前后診斷符合率 % 評價 治療質量水平 % 病房危重病人搶救成功率 % 評價治療質量水平 % 無菌切口甲級愈合率 % 評價治療質量水平 平均床位工作日 評價工作效率狀況 % 床位周轉率 評價工作效率狀況 /百張門診處方 * 注射處方 /每百張門診處方 * 評價合理用藥狀況 門診藥費占收入比重 % 評價患者負擔狀況 住院藥費占收入比重 % 評價患者負擔狀況 %（ 2） 固定資產凈值率 % 評價資產運營狀況 %（ 1） 流動負債率 % 評價資產運營狀況 * 職工對醫(yī)院工作的評價 * 評價工作滿意狀況 （ ISSN） 獲國家省級科研立項與成果 評價綜合實力狀況 注釋： 評審資料為上一年度資料； 基本指標是對醫(yī)院績效進行初步判定； 修正指標是進一 步對基本指標出現偏差的因素進行調整； 結合基本指標、修正指標取得醫(yī)院績效的綜合評價； 流動比率 =流動資產 /流動負債； 速動比率 =流動資產 +存貨 /流動負債； 第 11*、 16*項目須按評審員的根據調查結果來填寫； 三級醫(yī)院評價值主要指標均應在北京市綜合醫(yī)院運行情況的平均值之。 （二） 單病種費用情況： 15 考核與評價要點 項目內容 項目內容 甲狀腺瘤 急性肺炎 子宮肌瘤 急性單純性闌尾炎 腦出血 急性心肌梗塞介入 病例數 病例數 診斷質量 出、入院診斷符合例數 手術前、后診斷條例例數 臨床與病理診斷符合例 治療質量 治愈例數 好轉例數 未好例數 并發(fā)癥發(fā)生例數 平均抗生素使用天數 /例（ I 類切口手術） 病死例數 甲級愈合例數（ I類切口手術） 一周內再住院例數 住院時間 平均住院日 術前平均住院日 費用（元） 平均住院費用 其中：藥費 檢查費 治療費 手術費 基本醫(yī)療保險病例 例數 平均費用（元） 注：上述按 ICD10 編碼提供單病種的相關數據： A、 急性肺炎 ICD－ 10∶ J18 B、 甲狀腺瘤 ICD－ 10∶ 226＋ mmmM8140/0 D34 良性瘤手術 C、 子宮肌瘤（手術） ICD－ 10： D25 D、 急性單純性闌尾炎 ICD－ 10： K35 E、 腦出血 ICD－ 10： I61 F、 急性心肌梗塞（介入） ICD－ 10： I21 16 第二部份 三級醫(yī)院評審標準實施細則（ P18） (二級醫(yī)院參照執(zhí)行 ) 三級綜合醫(yī)院的功能與任務 ［概述］ 向本市和全國多個地區(qū)提供優(yōu)質、安全、高效的高水平綜合醫(yī)療服務，主要從事急危重癥和疑難的診療，結合臨床實踐開展醫(yī)學教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學科技水平，還要開發(fā)適宜技術，指導培訓基層衛(wèi)生人員。 ［考核評價的方法與要點］ 1．評價醫(yī)療技術綜合能力能否達到北京地區(qū)先進水平；是否擁有高水平的重點?？?。 2．評價服務對象中疑 難重癥病人及外埠病人比例，及開展雙向轉診情況。 3．評價參加北京地區(qū)急救醫(yī)療網絡、承擔災害事故的緊急救援任務、成批接受傷病員進行院內救治的能力。 。 5．評價對二級醫(yī)療機構開展適宜技術項目進行有效指導，為下級醫(yī)療機構培養(yǎng)衛(wèi)生技術與管理人措施及其落實情況。 二級綜合醫(yī)院的功能與任務 ［概述］ 二級綜合醫(yī)院是向含有多個社區(qū)提供以醫(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務，主要從事常見多發(fā)病、慢性病及康復期的診療，并承擔 — 定教學科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構。 [考核評價的 方法與要點 ] 評價醫(yī)療技術綜合能力能否達到本區(qū) (縣 )的先進水平；是否能提供?？品铡＜伴_展雙向轉診情況。 評價參加本區(qū) (縣 )急救醫(yī)療網絡、承擔災害事故的緊急救援任務、成批接受傷病員進行院內救治的能力。 評價承擔本區(qū) (縣 )基層技術骨干專業(yè)進修的情況評。 評價價對一級醫(yī)療機構開展適宜技術項目進行有效指導，為下級醫(yī)療機構培養(yǎng)衛(wèi)生技術與管理人才的措施及其落實情況在。 評價承擔本區(qū) (縣 )衛(wèi)生行政部門交辦的預防保健、主要慢性非傳染性疾病的臨床流行 17 病學調查和防治工作。 注意：以上考核與評價的內容均應體 現在以下四個章節(jié)中各項標準的考核評價的項目之內 一、 醫(yī)院管理 （ HOSPITAL MANAGEMNT， HM） ［既述 ] 醫(yī)院管理 (Hospital managewent， HM)是遵循醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運用有關理論和方法，指揮、控制醫(yī)院內、外相關組織的協調活動。 醫(yī)院管理是一項復雜的系統工程，在保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動、確保醫(yī)療質量與安全、促進醫(yī)院良性發(fā)展上發(fā)揮著日益顯著的作用。業(yè)已證明， 先進的技術設備彌補不了落后的管理，而先進的管理卻能改變落后的技術。因此，努力建設適應 現代社會發(fā)展要求的醫(yī)院管理體制，建立起 符合現代化醫(yī)院建設要求的管理制度與科學方法，提高醫(yī)院管理水平，必須將醫(yī)院管理作為獨立學科加以發(fā)展。 [評價指標 ] 依法執(zhí)業(yè) ［概述 ] 醫(yī)院的全部經營活動都必須在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品法》、《傳染病法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護土管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》等法律．法規(guī)的許可范圍內進行，這是對醫(yī)院院長 (責任者 )最基本的要求，同樣要教育全體員工，應在法律．法規(guī)的許可范圍內進行執(zhí)業(yè)，醫(yī)院為落實與貫徹國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的法規(guī)，應該要制定本院相應的實施文件。 HM． 1． 1 評價醫(yī)院是否嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 [提要 ] 醫(yī)院責任者依據法律法規(guī)的要求收集相關的信息，為貫徹相關的法規(guī)，應該制定相應的制度和規(guī)范文件，并對員工進行教育和督促檢查。 HM． 1． 1． 1 建立相應制度。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．院長 (責任者 )能夠依據法律法規(guī)的要求，有進行信息收集的體制。 2．院長 (責任者 )應依據法律法規(guī)的要求，應該制定相應的制度、規(guī)范、辦法、規(guī)章等實施的文件。 HM． 1． 1． 2 員工教育 [考核與評價的方法與要點 ] 1．院長 (責任者 )能夠依據法 律法規(guī)的要求應有對員工進行法規(guī)教育的責任體制。 18 2．有對員工進行法規(guī)教育的記錄文書。 HM． 1． 1． 3 督促檢查 [考核與評價的方法與要點 ] 1．根據法規(guī)教育的責任體制建立督促檢查的機制 (可由職代會承擔 )。 2．有進行法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。 3．院長 (責任者 )根據法規(guī)教育的責任體制，能夠回答員工提出法規(guī)方面的質疑。 HM． 1． 2 評價醫(yī)院國有資產管理情況 (是否自行處置、轉移、出租或變更用途等 ) HM． 1． 2． 1 查驗資產評估的文件 (指由國家認可的會計事務所出具的證明文件或內部上級審計報告 )，以及財務報告等有關的文件資料。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．評審前最后一次資產評估的文件，應無資產使用不良行為。 2. 或有上級內部審計報告，應無資產使用不良行為。 3．未經評估與中計者，則應查看上年年底的財務報表，隨機抽檢 5－ 10 項固定資產，帳卡物相符及未發(fā)現資產使用不良行為。 4．發(fā)現重大資產使用 (流失 )不良行為者則為不具備“以法執(zhí)業(yè)”應限期整改。 HM． 1． 2． 2 有無對外投資、處置失誤、失當等造成國有資產損失以及有無出租診室床位的情況。 [考核與評價的方法與要點 ] 在醫(yī)院評審前二年中 應無國有資產處置失誤、失當，無出租診室、床位的現象。 HM． 1． 3 考核醫(yī)院能否按照《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)及年度校驗，重點考核診療科目的許可情況 HM． 1． 3． 1 查驗運行的診療科目和執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．查驗執(zhí)業(yè)許可證及年度校驗情況。 2．對醫(yī)院現行提供服務的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上認定的診療項目應全部相符。 3．每出現一個不符者應減 1 級，并限期一個月內補辦手續(xù)或停業(yè)診方活動。 HM． 1． 4 考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等規(guī)定 ，執(zhí)行衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格準入管理 HM． 1． 4． 1 考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格準入管理。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．查驗衛(wèi)生技術人員的執(zhí)業(yè)資格證明文件。 2．重點抽檢 6— 8 個科室，未發(fā)現一名無執(zhí)業(yè)資格證的員工。 醫(yī)院管理組織機構和管理體制 19 [概述 ] 醫(yī)院管理組織機構和管理體制是確保醫(yī)院正常運用所必須的重要保障措施，要有利醫(yī)院的質量、安全與持續(xù)改進工作的開展，要有利于發(fā)揮團隊作用，要注重組織機構的功能到位與實際效果。 HM． 2． 1 評 價醫(yī)院組織設置是否合理、高效 HM． 2． 1． 1 醫(yī)院組織機構的合理性及其功能與任務。 [考核與評價的方法與要點 ] 1．醫(yī)院組織架構模式圖。 2．主管質量安全與持續(xù)改進工作的職能部門設置情況，其職能是否有利醫(yī)院的質量安全與持續(xù)改進管理工作的開展。 3．主管協調臨床、醫(yī)技科室間關系的職能部門 (如：醫(yī)務處或客戶服務部等 )在落實為病人提供不間斷連貫服務方面的情況。 4．查閱有關記錄文件，是否強化了督辦與反饋機制。 5．有關民主管理與院務公開的程序和記錄文件。 6．查閱有關職代會記錄文件，是否體現了民主管理、院務公 開 (重大決策 )。 7．處理突發(fā)事件的預案，并