【文章內(nèi)容簡介】 營行為； 增強(qiáng)醫(yī)院的形象塑造，提高醫(yī)院競爭實(shí)力。 ［評價(jià)指標(biāo)］ （一） 醫(yī)院評審考核生要業(yè)績指標(biāo) 考核與評價(jià)要點(diǎn) 基本指標(biāo) 修正指標(biāo) （177。） 備注 每床位日平均門診人次 評價(jià)工作負(fù)荷狀況 年急診搶救人次數(shù) 評價(jià)工作負(fù)荷狀況 一周內(nèi)患者再住院率 % 評價(jià)工作負(fù)荷狀況 14 （ cm3 分類 0199） 年門診手 術(shù)例數(shù)（ cm3 分類 0186） 評價(jià)工作負(fù)荷狀況 、急診人次 /每名醫(yī)生 年床位工作日 /每名醫(yī)生 評價(jià)工作負(fù)荷狀況 年門、急診人次 /每名護(hù)士 年床位工作日 /每名護(hù)士 評價(jià)工作負(fù)荷狀況 % 手術(shù)前后診斷符合率 % 評價(jià) 治療質(zhì)量水平 % 病房危重病人搶救成功率 % 評價(jià)治療質(zhì)量水平 % 無菌切口甲級愈合率 % 評價(jià)治療質(zhì)量水平 平均床位工作日 評價(jià)工作效率狀況 % 床位周轉(zhuǎn)率 評價(jià)工作效率狀況 /百張門診處方 * 注射處方 /每百張門診處方 * 評價(jià)合理用藥狀況 門診藥費(fèi)占收入比重 % 評價(jià)患者負(fù)擔(dān)狀況 住院藥費(fèi)占收入比重 % 評價(jià)患者負(fù)擔(dān)狀況 %（ 2） 固定資產(chǎn)凈值率 % 評價(jià)資產(chǎn)運(yùn)營狀況 %（ 1） 流動負(fù)債率 % 評價(jià)資產(chǎn)運(yùn)營狀況 * 職工對醫(yī)院工作的評價(jià) * 評價(jià)工作滿意狀況 （ ISSN） 獲國家省級科研立項(xiàng)與成果 評價(jià)綜合實(shí)力狀況 注釋： 評審資料為上一年度資料； 基本指標(biāo)是對醫(yī)院績效進(jìn)行初步判定； 修正指標(biāo)是進(jìn)一 步對基本指標(biāo)出現(xiàn)偏差的因素進(jìn)行調(diào)整； 結(jié)合基本指標(biāo)、修正指標(biāo)取得醫(yī)院績效的綜合評價(jià)； 流動比率 =流動資產(chǎn) /流動負(fù)債； 速動比率 =流動資產(chǎn) +存貨 /流動負(fù)債； 第 11*、 16*項(xiàng)目須按評審員的根據(jù)調(diào)查結(jié)果來填寫； 三級醫(yī)院評價(jià)值主要指標(biāo)均應(yīng)在北京市綜合醫(yī)院運(yùn)行情況的平均值之。 （二） 單病種費(fèi)用情況： 15 考核與評價(jià)要點(diǎn) 項(xiàng)目內(nèi)容 項(xiàng)目內(nèi)容 甲狀腺瘤 急性肺炎 子宮肌瘤 急性單純性闌尾炎 腦出血 急性心肌梗塞介入 病例數(shù) 病例數(shù) 診斷質(zhì)量 出、入院診斷符合例數(shù) 手術(shù)前、后診斷條例例數(shù) 臨床與病理診斷符合例 治療質(zhì)量 治愈例數(shù) 好轉(zhuǎn)例數(shù) 未好例數(shù) 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) 平均抗生素使用天數(shù) /例（ I 類切口手術(shù)） 病死例數(shù) 甲級愈合例數(shù)（ I類切口手術(shù)） 一周內(nèi)再住院例數(shù) 住院時(shí)間 平均住院日 術(shù)前平均住院日 費(fèi)用（元） 平均住院費(fèi)用 其中：藥費(fèi) 檢查費(fèi) 治療費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)病例 例數(shù) 平均費(fèi)用（元） 注：上述按 ICD10 編碼提供單病種的相關(guān)數(shù)據(jù)： A、 急性肺炎 ICD－ 10∶ J18 B、 甲狀腺瘤 ICD－ 10∶ 226＋ mmmM8140/0 D34 良性瘤手術(shù) C、 子宮肌瘤（手術(shù)） ICD－ 10： D25 D、 急性單純性闌尾炎 ICD－ 10： K35 E、 腦出血 ICD－ 10： I61 F、 急性心肌梗塞（介入） ICD－ 10： I21 16 第二部份 三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ P18） (二級醫(yī)院參照執(zhí)行 ) 三級綜合醫(yī)院的功能與任務(wù) ［概述］ 向本市和全國多個(gè)地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的高水平綜合醫(yī)療服務(wù)，主要從事急危重癥和疑難的診療，結(jié)合臨床實(shí)踐開展醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，還要開發(fā)適宜技術(shù)，指導(dǎo)培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員。 ［考核評價(jià)的方法與要點(diǎn)］ 1．評價(jià)醫(yī)療技術(shù)綜合能力能否達(dá)到北京地區(qū)先進(jìn)水平；是否擁有高水平的重點(diǎn)?？?。 2．評價(jià)服務(wù)對象中疑 難重癥病人及外埠病人比例，及開展雙向轉(zhuǎn)診情況。 3．評價(jià)參加北京地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)、成批接受傷病員進(jìn)行院內(nèi)救治的能力。 。 5．評價(jià)對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行有效指導(dǎo)，為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)與管理人措施及其落實(shí)情況。 二級綜合醫(yī)院的功能與任務(wù) ［概述］ 二級綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)提供以醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，主要從事常見多發(fā)病、慢性病及康復(fù)期的診療，并承擔(dān) — 定教學(xué)科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 [考核評價(jià)的 方法與要點(diǎn) ] 評價(jià)醫(yī)療技術(shù)綜合能力能否達(dá)到本區(qū) (縣 )的先進(jìn)水平；是否能提供?？品?wù)。及開展雙向轉(zhuǎn)診情況。 評價(jià)參加本區(qū) (縣 )急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、承擔(dān)災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)、成批接受傷病員進(jìn)行院內(nèi)救治的能力。 評價(jià)承擔(dān)本區(qū) (縣 )基層技術(shù)骨干專業(yè)進(jìn)修的情況評。 評價(jià)價(jià)對一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行有效指導(dǎo)，為下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)與管理人才的措施及其落實(shí)情況在。 評價(jià)承擔(dān)本區(qū) (縣 )衛(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健、主要慢性非傳染性疾病的臨床流行 17 病學(xué)調(diào)查和防治工作。 注意：以上考核與評價(jià)的內(nèi)容均應(yīng)體 現(xiàn)在以下四個(gè)章節(jié)中各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的考核評價(jià)的項(xiàng)目之內(nèi) 一、 醫(yī)院管理 （ HOSPITAL MANAGEMNT， HM） ［既述 ] 醫(yī)院管理 (Hospital managewent， HM)是遵循醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用有關(guān)理論和方法，指揮、控制醫(yī)院內(nèi)、外相關(guān)組織的協(xié)調(diào)活動。 醫(yī)院管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全、促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展上發(fā)揮著日益顯著的作用。業(yè)已證明， 先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理，而先進(jìn)的管理卻能改變落后的技術(shù)。因此，努力建設(shè)適應(yīng) 現(xiàn)代社會發(fā)展要求的醫(yī)院管理體制，建立起 符合現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)要求的管理制度與科學(xué)方法，提高醫(yī)院管理水平，必須將醫(yī)院管理作為獨(dú)立學(xué)科加以發(fā)展。 [評價(jià)指標(biāo) ] 依法執(zhí)業(yè) ［概述 ] 醫(yī)院的全部經(jīng)營活動都必須在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品法》、《傳染病法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)土管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》等法律．法規(guī)的許可范圍內(nèi)進(jìn)行，這是對醫(yī)院院長 (責(zé)任者 )最基本的要求，同樣要教育全體員工，應(yīng)在法律．法規(guī)的許可范圍內(nèi)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，醫(yī)院為落實(shí)與貫徹國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的法規(guī)，應(yīng)該要制定本院相應(yīng)的實(shí)施文件。 HM． 1． 1 評價(jià)醫(yī)院是否嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 [提要 ] 醫(yī)院責(zé)任者依據(jù)法律法規(guī)的要求收集相關(guān)的信息，為貫徹相關(guān)的法規(guī)，應(yīng)該制定相應(yīng)的制度和規(guī)范文件，并對員工進(jìn)行教育和督促檢查。 HM． 1． 1． 1 建立相應(yīng)制度。 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．院長 (責(zé)任者 )能夠依據(jù)法律法規(guī)的要求，有進(jìn)行信息收集的體制。 2．院長 (責(zé)任者 )應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)的要求，應(yīng)該制定相應(yīng)的制度、規(guī)范、辦法、規(guī)章等實(shí)施的文件。 HM． 1． 1． 2 員工教育 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．院長 (責(zé)任者 )能夠依據(jù)法 律法規(guī)的要求應(yīng)有對員工進(jìn)行法規(guī)教育的責(zé)任體制。 18 2．有對員工進(jìn)行法規(guī)教育的記錄文書。 HM． 1． 1． 3 督促檢查 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．根據(jù)法規(guī)教育的責(zé)任體制建立督促檢查的機(jī)制 (可由職代會承擔(dān) )。 2．有進(jìn)行法規(guī)督促檢查的記錄文書與整改措施。 3．院長 (責(zé)任者 )根據(jù)法規(guī)教育的責(zé)任體制，能夠回答員工提出法規(guī)方面的質(zhì)疑。 HM． 1． 2 評價(jià)醫(yī)院國有資產(chǎn)管理情況 (是否自行處置、轉(zhuǎn)移、出租或變更用途等 ) HM． 1． 2． 1 查驗(yàn)資產(chǎn)評估的文件 (指由國家認(rèn)可的會計(jì)事務(wù)所出具的證明文件或內(nèi)部上級審計(jì)報(bào)告 )，以及財(cái)務(wù)報(bào)告等有關(guān)的文件資料。 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．評審前最后一次資產(chǎn)評估的文件，應(yīng)無資產(chǎn)使用不良行為。 2. 或有上級內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，應(yīng)無資產(chǎn)使用不良行為。 3．未經(jīng)評估與中計(jì)者，則應(yīng)查看上年年底的財(cái)務(wù)報(bào)表，隨機(jī)抽檢 5－ 10 項(xiàng)固定資產(chǎn)，帳卡物相符及未發(fā)現(xiàn)資產(chǎn)使用不良行為。 4．發(fā)現(xiàn)重大資產(chǎn)使用 (流失 )不良行為者則為不具備“以法執(zhí)業(yè)”應(yīng)限期整改。 HM． 1． 2． 2 有無對外投資、處置失誤、失當(dāng)?shù)仍斐蓢匈Y產(chǎn)損失以及有無出租診室床位的情況。 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 在醫(yī)院評審前二年中 應(yīng)無國有資產(chǎn)處置失誤、失當(dāng)，無出租診室、床位的現(xiàn)象。 HM． 1． 3 考核醫(yī)院能否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)及年度校驗(yàn)，重點(diǎn)考核診療科目的許可情況 HM． 1． 3． 1 查驗(yàn)運(yùn)行的診療科目和執(zhí)業(yè)許可證或其它證明許可的文件。 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．查驗(yàn)執(zhí)業(yè)許可證及年度校驗(yàn)情況。 2．對醫(yī)院現(xiàn)行提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上認(rèn)定的診療項(xiàng)目應(yīng)全部相符。 3．每出現(xiàn)一個(gè)不符者應(yīng)減 1 級，并限期一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)或停業(yè)診方活動。 HM． 1． 4 考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定 ，執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理 HM． 1． 4． 1 考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明文件。 2．重點(diǎn)抽檢 6— 8 個(gè)科室，未發(fā)現(xiàn)一名無執(zhí)業(yè)資格證的員工。 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制 19 [概述 ] 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制是確保醫(yī)院正常運(yùn)用所必須的重要保障措施，要有利醫(yī)院的質(zhì)量、安全與持續(xù)改進(jìn)工作的開展，要有利于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，要注重組織機(jī)構(gòu)的功能到位與實(shí)際效果。 HM． 2． 1 評 價(jià)醫(yī)院組織設(shè)置是否合理、高效 HM． 2． 1． 1 醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)的合理性及其功能與任務(wù)。 [考核與評價(jià)的方法與要點(diǎn) ] 1．醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖。 2．主管質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)工作的職能部門設(shè)置情況，其職能是否有利醫(yī)院的質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理工作的開展。 3．主管協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室間關(guān)系的職能部門 (如：醫(yī)務(wù)處或客戶服務(wù)部等 )在落實(shí)為病人提供不間斷連貫服務(wù)方面的情況。 4．查閱有關(guān)記錄文件，是否強(qiáng)化了督辦與反饋機(jī)制。 5．有關(guān)民主管理與院務(wù)公開的程序和記錄文件。 6．查閱有關(guān)職代會記錄文件，是否體現(xiàn)了民主管理、院務(wù)公 開 (重大決策 )。 7．處理突發(fā)事件的預(yù)案，并