【文章內容簡介】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不愿參加免費檢查的原因： （在上表中注明原因）表2 宮頸癌檢查個案登記表編號：□□□□□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話：文化程度： 身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址： 省 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（街道） 村（社區(qū)） 號（（一）知識知曉情況 （≥70%正確） （≥40%～＜70%） （40%）（二）病史情況癥狀性交出血有 無白帶異常有 無月經情況周期持續(xù)時間 — 天/周期 — 天末次月經年 月 日絕經年齡　避孕方法 （ 年） （ 年） 孕產史懷孕次數(shù)分娩次數(shù)自然流產次數(shù)　人工流產次數(shù)　相關病史既往史宮頸細胞學結果異常持續(xù)（ ）月 結果：HPV檢查陽性　CIN　宮頸癌　盆腔炎　子宮肌瘤　卵巢腫瘤　惡性腫瘤治療　器官移植　乳腺癌　乳腺包塊　其他　家族腫瘤史備注　（三）婦科檢查外陰 陰道 6. 腫物 分泌物 子宮頸1. 正常 醋酸染色后肉眼觀察1. 無顏色變化2. 有白色反應或復方碘染色后肉眼觀察1. 染成深褐色2. 未被碘染色子宮1. 正常 （前、中、后）（正常、如孕 周）（大小、性狀、位置） （Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）附件（盆腔）1. 正常 （左、右）（左、右）（大小、性狀、位置）: 分泌物檢查（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度） ①宮頸分泌物涂片檢查結果 ②宮頸分泌物培養(yǎng)結果 臨床診斷1. 正常2. 異常，請注明：檢查機構：檢查人員：檢查日期： 年 月 日（四）醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA） 在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變N=正常 A=異常 C=癌癥 碘染色后肉眼觀察（VILI） 在下圖中記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變N=正常 A=異常C=癌癥 需做陰道鏡檢查 檢查機構：檢查人員：檢查日期：年 月 日 （五）宮頸脫落細胞檢查宮頸細胞取材方式 :巴氏分級標準巴氏染色（Ⅰ級、ⅡA、ⅡB、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級）TBS分類診斷標準（ASCUS）（ASCH）（LSIL）（HSIL）（SCC）（AGC）需做陰道鏡檢查 檢查單位：報告人員：報告日期： 年 月 日（六）陰道鏡檢查陰道鏡檢查 初步診斷 ①低度病變 ②高度病變 ③可疑癌④其他，請注明 需做組織病理檢查 檢查單位：報告人員：檢查日期： 年 月 日（七）組織病理學檢查組織病理學診斷（AIS） （鱗癌／腺癌） （鱗癌／腺癌），請注明 診斷機構：報告人員：診斷日期年 月 日最后診斷診斷機構：診斷人員：診斷日期： 年 月 日　表31 宮頸癌檢查匯總表（1）填報地區(qū)： 省 縣 年 月 日—— 年 月 日地區(qū)應查人數(shù)實查人數(shù)正常人數(shù)宮頸脫落細胞檢查（人數(shù)）醋酸/碘染色（人數(shù)）巴氏分級TBS分類　報告人數(shù)ⅡA級及以下ⅡB級及以上報告人數(shù)未見上皮內病變細胞不典型鱗狀上皮細胞低度鱗狀上皮內病變高度鱗狀上皮內病變鱗狀細胞癌不典型腺上皮細胞 不典型頸管腺細胞傾向瘤病頸管原位腺癌腺癌實查異常/可疑　123456789101112131415161718　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：本表為月統(tǒng)季報表，每月初診醫(yī)療機構將相關數(shù)據(jù)進行匯總，并于每季度第一個月的10日前將上季度的本表上報至轄區(qū)婦幼保健機構填報單位： 單位負責人（簽章） 制表人（簽章） 實際報出日期： 年 月 日表32 宮頸癌檢查匯總表（2）填報地區(qū)： 省 縣 年 月 日—— 年 月 日地區(qū)知識知曉情況（人數(shù)）生殖道感染（人數(shù)）子宮肌瘤其他良性疾病陰道鏡檢查（人數(shù)）病理檢查（人數(shù)）知識問卷調查知曉部分知曉外生殖器尖銳濕疣滴蟲性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細菌性陰道病淋病其他應查實查異常實查陰性/炎癥CIN1CIN2CIN3原位腺癌（AIS）微小浸潤癌浸潤癌其他　1920212223242526272829303132333435363738394041　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注：本表為月統(tǒng)季報表，每月初診醫(yī)療機構將相關數(shù)據(jù)進行匯總，并于每季度第一個月的10日前將上季度的本表上報至轄區(qū)婦幼保健機構填報單位： 單位負責人（簽章） 制表人（簽章） 實際報出日期： 年 月 日附件3農村婦女宮頸癌自愿免費檢查知情同意書為保障婦女健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見疾病，決定為農村 35～59 歲婦女免費進行宮頸癌、生殖道感染檢查。本次檢查只是初步檢查，不是最后的診斷。如果本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常，請繼續(xù)定期檢查；如果有可疑異常情況，請前往指定的診斷治療醫(yī)療機構做進一步檢查和治療。如果您是農村適齡婦女，愿意參加本次檢查，請在本知情同意書上簽名。本次檢查要耽誤您半天的時間，我們將竭誠為您提供服務，并對您的個人信息給予保密。 請于 年 月 日到 年 月 日 時到 時攜帶本人身份證或戶口薄前往 醫(yī)院參加免費檢查。本人已經完全了解檢查的有關事宜,同意參加檢查。簽名: 日期:附件4農村婦女宮頸癌自愿免費檢查反饋卡宮頸癌檢查反饋卡卡號：□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話： 地址： 醫(yī)療衛(wèi)生機構： 檢查日期： 檢查結果：①未見明顯異常：②可疑異常： 注：，醫(yī)療衛(wèi)生機構、日期及結果由承擔宮頸癌檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫。，不是最后的診斷，檢查結果可疑異常者，請攜帶本卡到指定的醫(yī)療機構做進一步檢查。生殖道感染檢查反饋卡卡號：□□□□□□□□□□□姓名： 年齡： 聯(lián)系電話： 地址： 醫(yī)療衛(wèi)生機構： 檢查日期： 檢查結果：①未見明顯異常：②可疑異常： 注：，醫(yī)療衛(wèi)生機構、日期及結果由承擔宮頸癌檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫。，不是最后的診斷，檢查結果可疑異常者，請到醫(yī)療機構診治（費用自理）。