【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 礎(chǔ)管理薄弱。班組規(guī)章制度未能進(jìn)行及時(shí)有效的梳理，班組安全活動(dòng)流于形式；公司領(lǐng)導(dǎo)和工區(qū)領(lǐng)導(dǎo)不能經(jīng)常參加基層班組安全活動(dòng)，不了解班組和現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)狀況；5．反違章工作未能有效落實(shí)。安全教育培訓(xùn)力度不夠，效果不明顯，一些員工安全意識(shí)仍然十分淡??；在省公司反違章的高壓態(tài)勢(shì)下，行為性違章得到一定程度的遏制，但管理型、裝置型違章仍然較多，違章問題仍比較突出，反違章活動(dòng)組織和開展效果不明顯；6．現(xiàn)場(chǎng)勘察制度執(zhí)行存在薄弱環(huán)節(jié)。本次工作現(xiàn)場(chǎng)較為復(fù)雜，有3條平行的110千伏線路，分別為“110kV酃?fàn)縄線”、“110kV三酃線”、“110kV茶酃線”，且距離都不遠(yuǎn)，容易發(fā)生誤登桿塔，但開工前工作負(fù)責(zé)人和工作票簽發(fā)人并未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行認(rèn)真勘察，以致沒有提出針對(duì)性很強(qiáng)的防止誤登桿塔的措施；7．對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程》等工作票制度理解有偏差。本次作業(yè)中多個(gè)班組共用一張工作票，而每個(gè)班組又再細(xì)分多個(gè)工作小組，導(dǎo)致部分工作小組實(shí)際處于無(wú)分工作任務(wù)單工作狀態(tài)。四、防范措施1．為深刻吸取“”觸電人身死亡事故教訓(xùn)，使每位職工真正從心靈上受到震撼，在自我剖析中受到教育，公司決定從2月1日15日圍繞“三問一?！保▎柊踩a(chǎn)要不要嚴(yán)抓嚴(yán)管；問保安全生產(chǎn)應(yīng)不應(yīng)有壓力；問電力員工該不該受到約束；確保安全年活動(dòng)深入開展，取得實(shí)效），在系統(tǒng)各單位立即開展安全大討論，在此期間除對(duì)威脅安全的設(shè)備必須檢修外，其他正常的檢修施工在春節(jié)之前全部停下來(lái)。同時(shí)要求做到“三個(gè)保證”：一是保證時(shí)間，必須保證討論時(shí)間不低于7天；二是保證人員，必須保證所有人員都參加討論；三是保證效果，要深刻剖析事故，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，每個(gè)人都要針對(duì)此次事故及當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢(shì)寫一篇心得體會(huì)，字?jǐn)?shù)大約600字，并簽訂不違章承諾書。2．加強(qiáng)教育培訓(xùn)工作。配合省公司“三問以?！贝笥懻摚瑥?qiáng)化教育培訓(xùn)工作。首先是要加強(qiáng)班長(zhǎng)的教育培訓(xùn)，提高班長(zhǎng)的安全意識(shí)和管理素質(zhì)，讓他們能自覺執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和有關(guān)安全管理的規(guī)定，真正當(dāng)好帶頭人；其次是要加強(qiáng)班級(jí)工作人員的責(zé)任心和安全意識(shí)的培訓(xùn)，重點(diǎn)做好“兩票”執(zhí)行、安全措施設(shè)置、正確的工作安排、作業(yè)危險(xiǎn)點(diǎn)分析、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、26種嚴(yán)重違章行為的界定等方面的培訓(xùn)工作，讓作業(yè)人員知道該做什么，不該做什么，怎么做。通過培訓(xùn)，讓他們真正懂得遵章守紀(jì)的重要性，樹立正確的安全意識(shí)觀念，保命意識(shí)，做到三不傷害。3．對(duì)重要檢修作業(yè)過程嚴(yán)格執(zhí)行錄音制度。各單位必須嚴(yán)格按省公司2007年安全生產(chǎn)工作會(huì)議要求，建立錄音制度，對(duì)重要生產(chǎn)檢修過程如站隊(duì)三交、現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)、關(guān)鍵危險(xiǎn)點(diǎn)交底等嚴(yán)格執(zhí)行該制度（如此次事故中因存在平行線路登桿前的確認(rèn)過程等）。各單位必須嚴(yán)格執(zhí)行，在3月底前將錄音設(shè)備及時(shí)配備到位，并建立定期檢查評(píng)價(jià)制度。4．現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行 “三個(gè)必須”：一是必須保證危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施100％到位，以后作業(yè)中所有的危險(xiǎn)點(diǎn)分析控制措施要落實(shí)到具體的責(zé)任人；二是必須建立作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的提醒制度，各類檢修和操作等作業(yè)都要有人提醒。省公司層面每天由生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)全省范圍內(nèi)所有倒閘操作的提醒，安監(jiān)部負(fù)責(zé)所有檢修作業(yè)的提醒，具體是每天通過電話或短信提醒有工作任務(wù)單位的主管副職，要其作好有關(guān)安全生產(chǎn)工作；三是必須認(rèn)真執(zhí)行安全理念宣讀制度，所有工作開工前都要集體宣讀“遵章守紀(jì)，拒絕違章，從我做起，確保安全”的安全理念，做到自我約束。5．加強(qiáng)線路生產(chǎn)管理工作：一是線路的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)要認(rèn)真研究，線路標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書中，第一必須是核對(duì)好線路名稱和桿塔號(hào)；二是變電站和線路命名要做全面清理，要按照省公司要求進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行更改；三是編桿塔號(hào)要正確、清晰、要唯一、要醒目，作廢的要及時(shí)清除；第四要對(duì)巡線道進(jìn)行清理，進(jìn)行砍伐，要確保巡線人員達(dá)到桿塔現(xiàn)場(chǎng)；第五桿塔的接地裝置，每一級(jí)桿塔接地裝置要醒目。6．建立嚴(yán)格的驗(yàn)電制度。今后線路所有停電檢修作業(yè)，作業(yè)前必須確認(rèn)線路名稱、桿號(hào)，并驗(yàn)電，確認(rèn)無(wú)電后，方可開始工作。7．線路專業(yè)運(yùn)行和檢修分開的單位，必須立即合并。原則上不允許再出現(xiàn)線路運(yùn)檢分離的情況。8．要進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書（卡）。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書（卡）必須與《安規(guī)》的要求結(jié)合起來(lái)，把每天作業(yè)必須實(shí)施的保證安全的組織、技術(shù)措施和危險(xiǎn)點(diǎn)分析重點(diǎn)控制措施有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，作為標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)指導(dǎo)書的程序，做到即保安全又保質(zhì)量。五、事故定性及處理意見1．衡陽(yáng)電業(yè)局“”人身死亡事故，按《電業(yè)生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》定為電力生產(chǎn)人身死亡事故，中斷衡陽(yáng)電業(yè)局局安全記錄；2．根據(jù)《湖南省電力公司電力安全預(yù)警實(shí)施細(xì)則》，對(duì)衡陽(yáng)電業(yè)局實(shí)行一級(jí)安全預(yù)警管理一年。十五、“”10kVII段YH故障導(dǎo)致工作人員輕傷的事故 5月11日西安供電局調(diào)通所保護(hù)二班在處理110kV鹽張變10kVII段YH二次電壓不平衡問題時(shí)，10KVII段YH A相絕緣不良擊穿，熔斷器爆炸，飛弧引起A、B相短路，緊接著發(fā)展為10KV母線三相短路，致使現(xiàn)場(chǎng)工作人員（五人）受到煙霧及弧光的熏燎，導(dǎo)致人身輕傷(傷勢(shì)認(rèn)定以醫(yī)院最終診斷為準(zhǔn))。一、事故經(jīng)過事故前運(yùn)行方式：110kV鹽張變由330kV草灘變供電，2號(hào)主變壓器并列運(yùn)行，帶10kV I、II段母線各饋路負(fù)荷，211母聯(lián)開關(guān)運(yùn)行，10KVI段YH運(yùn)行，10KVII段YH檢修。工作安排原因：5月10日10kV II段YH新更換投運(yùn)，投運(yùn)后二次電壓不平衡（A：156V、B：96V、C：60V），10kV II段YH轉(zhuǎn)冷備用，5月11日安排II段YH檢查消缺。事故經(jīng)過：14：10分10KVII段YH冷備用轉(zhuǎn)檢修；14：15分許可調(diào)通所保護(hù)二班張XX工作；保護(hù)班工作人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)停電對(duì)二次回路接線檢查無(wú)異常后，為進(jìn)一步查明原因需對(duì)10KVII段YH進(jìn)行帶電測(cè)量，判斷是否由于YH本身原因引起，要求將10KVII段YH插車（刀閘）推入運(yùn)行位置，帶電測(cè)量YH二次電壓；14：29分變電站值班員王XX、梁XX，拆除10KVII段YH兩側(cè)地線，將10KVII段YH插車進(jìn)車，保護(hù)人員開始測(cè)量YH二次電壓；（值班員梁XX回到主控室，王XX留在工作現(xiàn)場(chǎng)配合）14：38分保護(hù)班人員正在測(cè)試過程中，10KVII段YH A相絕緣不良擊穿，熔斷器爆炸，飛弧引起A、B相短路，緊接著發(fā)展為10KV母線三相短路，致使現(xiàn)場(chǎng)工作人員（到位干部黃XX，保護(hù)班張XX、靳X、張XX及值班員王XX共五人）受到煙霧及弧光的熏燎；同時(shí)2號(hào)主變后備保護(hù)動(dòng)作，10KV母聯(lián)211開關(guān)及2號(hào)主變低壓側(cè)102開關(guān)跳閘，10KVII段母線失壓。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，10KVII段YH A、B相有裂紋，高壓側(cè)三相保險(xiǎn)爆炸，BLQ計(jì)數(shù)器爆炸；受傷人員隨即送往醫(yī)院，診斷為輕傷，目前在醫(yī)院進(jìn)行治療。二、事故原因分析10KVII段YH（LDZX910，2007年4月出廠）內(nèi)部絕緣不良擊穿，是事故發(fā)生的主要原因；消弧線圈未投時(shí),熔斷器（）安裝沒有采取相間絕緣隔離措施，在弧光接地及過電壓情況下引起相間短路，是事故發(fā)生的直接原因；技術(shù)管理人員對(duì)設(shè)備故障沒有進(jìn)行全面分析，沒能分析出電壓不平衡的真正原因，安排保護(hù)人員進(jìn)行帶電電壓測(cè)量，是事故發(fā)生的管理原因。三、暴露問題對(duì)新安裝的YH試驗(yàn)結(jié)果分析不到位。4月28日在新YH到貨后西安局試驗(yàn)班對(duì)其進(jìn)行了試驗(yàn),其他試驗(yàn)數(shù)據(jù)合格，但是發(fā)現(xiàn)B相YH感應(yīng)耐壓數(shù)值偏大（109V/3min， 雖在合格范圍內(nèi)），針對(duì)這一問題未引起高度重視，未進(jìn)行深入分析，造成該設(shè)備在5月10日投運(yùn)帶電后發(fā)熱，缺陷進(jìn)一步發(fā)展從而引發(fā)了本次事故；對(duì)消弧線圈的運(yùn)行管理重視不夠。鹽張變10kV系統(tǒng)長(zhǎng)期存在過電壓，電容電流達(dá)84A，兩臺(tái)消弧線圈補(bǔ)償容量2X600KVA，因故障未投入，未引起高度重視，管理存在漏洞；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按規(guī)定使用工作票，圖省事使用了事故搶修單，現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析不全面。四、防范措施各單位要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家電網(wǎng)公司、省公司“關(guān)于開展反違章、除隱患、百日安全活動(dòng)”的要求，強(qiáng)化各級(jí)實(shí)安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)“五同時(shí)”，落實(shí)安全工作“三個(gè)百分之百”的要求，扎實(shí)做好“兩消滅”，實(shí)現(xiàn)全方位、全過程的生產(chǎn)安全；加強(qiáng)設(shè)備缺陷的管理與綜合分析，對(duì)設(shè)備缺陷情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理安排檢修人員，確定缺陷處理方法，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作存在的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行深入的分析并采取充分的防范措施，制定現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)人員作業(yè)行為；嚴(yán)格檢修和消缺計(jì)劃管理，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，防止因怕麻煩、圖省事，不規(guī)范的使用事故搶修單，應(yīng)嚴(yán)格事故搶修單的使用和審核；進(jìn)一步加強(qiáng)入網(wǎng)設(shè)備驗(yàn)收把關(guān)，對(duì)于存在缺陷的新安裝設(shè)備堅(jiān)決不能投入運(yùn)行，同時(shí)加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督工作，對(duì)設(shè)備試驗(yàn)中的異常數(shù)據(jù)一定要加強(qiáng)技術(shù)分析；十六、天津市寧河供電有限公司“”高摔人身死亡事故通報(bào)2006年6月10日上午，天津市寧河供電有限公司變電管理所檢修人員在35kV任鳳變電站進(jìn)行35kV3122刀閘消缺工作,運(yùn)行人員在巡視設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)311開關(guān)及3114刀閘接頭過熱。與調(diào)度聯(lián)系后，操作人員將311開關(guān)及3114刀閘由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修。因3122刀閘消缺工作未辦理工作終結(jié)手續(xù)，311開關(guān)及3114刀閘的消缺工作未開具工作票。操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)呂安排靳（死者，31歲，1997年參加工作，變電值班員）和其一起對(duì)311開關(guān)粘貼試溫蠟片。靳在呂去拿試溫蠟片時(shí)，獨(dú)自登梯高2米的人字梯，身體失穩(wěn)，從1米多高處跌落，安全帽脫落，右后腦撞擊開關(guān)基礎(chǔ)右角處，導(dǎo)致腦顱損傷并伴有大量失血死亡。一、事故暴露的問題（一）現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，基本的安全工作要求落實(shí)不到位，值班人員不按規(guī)定著裝、不按規(guī)定系好安全帽下顎帶。（二）違章指揮。在僅完成安全措施的布置、檢修人員還未開具工作票、許可人對(duì)工作未許可的情況下，操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)呂違章指揮在35kV設(shè)備上粘貼試溫蠟片。（三）制度執(zhí)行不到位。為防止高處墜落，在農(nóng)電檢修、施工現(xiàn)場(chǎng)“三防十要”反事故措施中明確規(guī)定“梯子登高要有專人扶守，必須采取防滑、限高措施”，靳在無(wú)人監(jiān)護(hù)、無(wú)人扶守梯子的情況下，自行登梯，造成高處摔跌。二、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理情況事故發(fā)生后，天津電力公司組織進(jìn)行了調(diào)查、分析。 6月19日，天津農(nóng)電管理公司和安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人到國(guó)家電網(wǎng)公司進(jìn)行了“說(shuō)清楚”專題匯報(bào)，并提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的處理意見。6月23日。給予操作隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)呂降級(jí)處分，給予變電管理所所長(zhǎng)降級(jí)處分，給予潘莊供電營(yíng)業(yè)所黨支部書記行政記過處分，給予安監(jiān)科科長(zhǎng)、生技科長(zhǎng)、變電管理所安全員行政記過處分，給予寧河供電有限公司主管安全副總經(jīng)理行政記大過處分。寧河供電有限公司總經(jīng)理給予行政記過處分。三、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，狠抓工作落實(shí)（一）規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)行為。進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，工作負(fù)責(zé)人要全面檢查并確認(rèn)員工系好安全帽和正確著裝；要嚴(yán)肅工作許可手續(xù)的規(guī)范履行，禁止無(wú)票、超前、超范圍工作行為；進(jìn)行梯子登高作業(yè)，必須始終有專人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、扶守，并采取防滑、限高措施。（二）狠抓現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全督查。要糾正放松簡(jiǎn)單作業(yè)、小型作業(yè)等現(xiàn)場(chǎng)安全督查的錯(cuò)誤思想，緊盯每一個(gè)檢修、施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，督查工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人、安全員等關(guān)鍵崗位人員的履職情況，督查安全規(guī)程的執(zhí)行和農(nóng)電檢修、施工現(xiàn)場(chǎng)“三防十要”反事故措施的落實(shí)情況，及時(shí)查處和糾正作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的違章行為。（三）提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的安全技能。圍繞安全規(guī)程的貫徹執(zhí)行，重點(diǎn)抓農(nóng)電檢修、施工現(xiàn)場(chǎng)“三防十要”反事故措施的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，要采取理論學(xué)習(xí)和實(shí)際演練相結(jié)合的方法，使員工在牢固掌握的同時(shí)，提高在實(shí)際工作中的應(yīng)用能力和執(zhí)行水平，有效防止高空墜落傷害事故的發(fā)生。當(dāng)前，正值迎峰度夏，防汛抗旱，檢修施工任務(wù)繁重，人員作業(yè)頻繁，農(nóng)電安全生產(chǎn)也進(jìn)入事故易發(fā)期，為做好近期的安全工作，特提出以下要求。（一）嚴(yán)格管理，嚴(yán)格考核。各單位要堅(jiān)持全面、全員、全方位、全過程的安全管理，合理安排工作，合理調(diào)配人員，確保生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不失去控制、不出現(xiàn)真空、不降低執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。要深入開展“創(chuàng)建無(wú)違章個(gè)人，無(wú)違章供電所（班組）”活動(dòng)，推行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，杜絕違章行為，加大考核力度，嚴(yán)格責(zé)任追究，促使員工形成嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的工作作風(fēng)，增強(qiáng)遵章守紀(jì)的安全意識(shí)和執(zhí)行能力。（二）緊盯現(xiàn)場(chǎng)，加強(qiáng)督查。各單位要結(jié)合目前作業(yè)任務(wù)重、涉及面廣、參與人員多、氣溫高等生產(chǎn)特點(diǎn)，合理安排、全面把握每一個(gè)檢修、施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和監(jiān)督。要增加現(xiàn)場(chǎng)督查力量，提高現(xiàn)場(chǎng)督查水平，抓住安全生產(chǎn)關(guān)鍵崗位人員的現(xiàn)場(chǎng)履職，抓住安全規(guī)程的現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行和農(nóng)電檢修、施工現(xiàn)場(chǎng)“三防十要”反事故措施的現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)，使安全督查工作真正取得實(shí)效。（三）扭住關(guān)鍵，狠抓落實(shí)。各單位要根據(jù)近期電網(wǎng)負(fù)荷重、工作任務(wù)多、保電壓力大等安全生產(chǎn)特點(diǎn)，結(jié)合農(nóng)電檢修、施工現(xiàn)場(chǎng)安全大檢查情況，通過開展安全性評(píng)價(jià)工作，全面梳理、認(rèn)真分析安全生產(chǎn)和管理中存在的問題，找出影響安全生產(chǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和主要控制點(diǎn)，提出超前防范措施，強(qiáng)化員工的安全意識(shí)和技能培訓(xùn)，提高員工在實(shí)際工作中對(duì)安全規(guī)定、防范措施的應(yīng)用能力和執(zhí)行水平。十七、330千伏硝蘭Ⅰ回改線施工造成倒塔事故的通報(bào)2007年3月25日，由青海送變電工程公司負(fù)責(zé)施工，智鑫監(jiān)理公司監(jiān)理的青海330千伏硝蘭Ⅰ回線路改接新建330千伏曹家堡變改線工程，發(fā)生一起在落線施工中因方案不完善引起3基鐵塔倒塔的事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下。一、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過按照工程計(jì)劃，需要將現(xiàn)330千伏硝蘭Ⅰ回線路7～10鐵塔之間的導(dǎo)地線拆除，改接在新建的330千伏曹家堡變的曹蘭出線上。3月25日，施工單位按照要求做好了硝蘭I回線停電的安全措施后，在10耐張塔大號(hào)側(cè)進(jìn)行改線施工。施工方案是在11塔上采取過輪臨錨的方法將大號(hào)側(cè)導(dǎo)地線臨時(shí)固定，松1011間的導(dǎo)地線改接在新立的曹蘭5塔上（施工平面布置圖見附件）。在落下10～11檔中線（B相）到地面后，觀測(cè)11鐵塔無(wú)異常情況后開始落右邊線（A相），下午13點(diǎn)30分左右，右邊線落下到離掛線點(diǎn)約2米左右時(shí)，受地形限制，臨時(shí)拉線對(duì)地夾角過大，11鐵塔承受的垂直荷載超過了設(shè)計(jì)值