【文章內容簡介】 故 臺 帳 序號 發(fā)生事故單位 事故 地點 事故發(fā)生 時間 死、重傷 人數 直接經濟損失（萬元） 事 故 概 況 結案批復部門 和時間 1 2 3 4 5 6 19 附表 七 ： 傷亡事故情況報表 事故單位全稱 登記注 冊類型 所在行業(yè) 行業(yè)分類 煤礦企業(yè)填寫 單位地址 縣（區(qū)、市） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街） A 農、林、牧漁業(yè) H 批發(fā)和零售貿易、餐飲業(yè) B 采掘業(yè) I 金融保險業(yè) 06 煤炭開采和洗選業(yè) J 房地產業(yè) 07 石油和天然氣開采業(yè) K 社會服務業(yè) 08 黑色金屬礦開采業(yè) L 衛(wèi)生、體育和社會福利業(yè) 09 有色金屬礦采選業(yè) M 教育文化藝術及廣電業(yè) 10 非金屬礦采選業(yè) N 科學研究和綜合技術服務業(yè) 11 其他礦采選業(yè) O 國家機關政黨機關和社會團體 C 制造業(yè) P 教育業(yè) D 電力、煤氣及水的生產和供應業(yè) Q 衛(wèi)生、社會保險和社會福利業(yè) E 建 筑業(yè) R 文化、體育和娛樂業(yè) F 交通運輸倉儲及郵電通信業(yè) S 公共管理與社會組織 G 信息傳輸、計算機服務和軟件業(yè) T 國際組織 按國標GB/T4754填寫 地點 統(tǒng)計屬別 持證情況 1 國有 2 集體 3 股份合作 4 聯(lián)營 5 有限責任 6 股份有限 7 私營 8 港澳臺 9 外商投資 10 其他 1 地面 2 采煤面 3 掘進頭 4 上下山 5 大巷 6 井筒 7 其他 1 原煤生產 2 非原煤生產 3 基本建設 1 采礦許可證 2 安全生產許可證 3 煤炭生產許可證 4 營業(yè)執(zhí)照 5 礦 長資格證 6 礦長安全資格證 郵政編碼 組織機構代碼 煤炭類型 事故發(fā)生地點 縣（區(qū)、市） 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街） 1 國有重地 2 國有地方 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦 事故發(fā)生時間 年 月 日 時 分 直接經濟損失（萬元） 人員傷亡總數（人） 企業(yè)規(guī)模 事故類型 事故原因 統(tǒng)計分類 類別 致害原因 死亡 重傷 輕傷 1 大型 2 中型 3 小型 1 物體打擊 2 車輛傷害 3 機械傷害 4 起重傷害 5 觸電 6 淹溺 7 灼燙 8 火災 9 高處墜落 10 坍塌 11 冒頂片幫 12 透水 13 放炮 14 火藥爆炸 15 瓦斯爆炸 16 鍋爐爆炸 17 容器爆炸 18 其他爆炸 19中毒和窒息 20其他傷害 1 技術和設計有缺陷 2 設備、設施、工具附件有缺陷 3 安全設施缺少或有缺陷 4 生產場所環(huán)境不良 5 個人防護用品缺少或有缺陷 6沒有安全操作規(guī)程或不健全 7違反操作規(guī)程或勞動紀律 8 勞動組織不合理 9 對現場工作缺乏檢查或指揮錯誤 10 教育培訓不夠、缺乏安全操作知識 11 其他 行 業(yè) 1 石油 2 冶金 3 有色 4 建材 5 地質 6 機械 7 輕工 8 紡織 9 煙草 10 電力 11 貿易 12建筑 13 水利 14 郵政 15 電信 16 林業(yè) 17 軍工 18 旅游 19 化工 20 石化 21 醫(yī)藥 41 頂板 42 瓦斯 43 機電 44 運輸 45 放炮 46 水害 47 火災 49 其他 1 冒頂 2 片幫 3 支架傷人 4 放炮 （瓦斯） 5 明電、火（瓦斯） 6瓦斯突出 7 摩擦（瓦斯） 8 撞擊（瓦斯） 9 失爆 10 吸煙 11 墩罐12 跑車 13 軌道事故 14 輸送 15觸電 16 設備傷人 17 跑漿 18 墜落 19 觸響瞎炮 20 地質水 21 老空水 22 地面水 23 煤自燃 24 設備引燃 25 煤塵爆炸 26CO 中 毒27 窒息 主管部門 其中：非本企業(yè)人員傷亡總數（人） 損失工作日（工日） 死亡 重傷 輕傷 從業(yè)人數 危險種類 1 危險化學品 2 煙花爆竹 起因物 致害物 不安全狀態(tài) 不安全行為 事故概況 1 鍋爐 2 壓力容器 3 電氣設備 4 起重機械 5 泵、發(fā)動機 6 企業(yè)車輛 7 船舶 8 動力傳送機構 9 放射性物質及設備 10 非動力手工具 11 電動手工具 12 其他機械13 建筑物及構筑物 14 化學品 15 煤 16石油制品 17 水 18 可燃性氣體 19 金屬礦物 20 非金屬礦物 21 粉塵 22 梯 23木材 24 工作面 25 環(huán)境 26 動物 27 其他 1 煤、石油產品 2 木材 3 水4 放射性物質 5 電氣設備 6梯 7空氣 8工作面 9礦石 10粘土 11 鍋爐、壓力容器 12大氣壓力 13化學品 14機械15 金屬件 16 起重機械 17噪聲 18 蒸氣 19 手工具 20電動手工具 21動物 22企業(yè)車輛 23 船舶 1 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷 2 設備、設施、工具、附件有缺陷 3 個人防護用品用具缺少或有缺陷 4 生產（施工）場地環(huán)境不良 1 操作錯誤、忽視安全、忽視警告 2 造成安全裝置失效 3 使用不安全設備 4 手代替工具操作 5 物品存放不當 6 冒險進入危險場所 7攀、座不安全 位置 8 在起吊物下作業(yè)、停留9 機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作 10 有分散注意力行為 11 在必須使用個人防護用品用具的作業(yè)場合中忽視其使用 12 不安全裝束 13 對易燃、易爆等危險物品處理錯誤 傷亡事故傷亡人員情況 姓名 性別 年齡 工種 工齡 文化 職業(yè) 傷害 傷害 受傷 就業(yè) 死亡 停止工作 恢復工作 損失 是否本 程度 分類 部位 程度 性質 類型 日期 日期 日期 工作日 企業(yè)人員 單位負責人簽章： 處（科）負責人簽章： 制表人簽章： 報出日期 年 月 日 20 附表八：重大事故隱患臺帳 編號： 隱患單位 名 稱 單 位 地 址 郵 政 編 碼 上報或發(fā)現 時 間 整改責任人及電話 監(jiān)督整改責任人 隱患基本情況 整改措施或方案 監(jiān)督整改簡要情況（詳情見 執(zhí)法 檢查檔案） 21 附表九 ： 重大危險源監(jiān)控檢查臺帳 序號 單位名稱 危險源名稱 企業(yè)監(jiān)控責任人及聯(lián)系電話 監(jiān)督責任人 監(jiān)控檢查簡要情況 （詳情見 執(zhí)法 檢查檔案） 1 1 2 2 3 3 4 5 6 22 附表 十 ：危險化學品經營單位現場檢查表 被檢查單位名稱： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 序號 檢查項目 檢查內容 檢查方法及標準 檢查情況記錄 檢查結果 一 安全許可 情況 《危險化學品經營許可證》 查看許可證是否在有效期內；許可的 6 項內容是否發(fā)生變更。 合格□ 不合格□ 《工商營業(yè)執(zhí)照》 查看是否已年檢。 合格□ 不合格□ 危險化學品儲存建設項目的安全審查 查看是否有新、改、擴建項目；有建設項目的，是否有項目設立、安全設施設計審查及竣工驗收文書。 合格□ 不合格□ 二 安全管理 機構 安全管理機構 查從業(yè)人數，查看人數在 100 人以上的是否建立了安全管理機構。 從業(yè)人員 人， 合格□ 不合 格□ 安全管理人員 查是否配備了專職的持證的安全管理人員（按從業(yè)人數的 1%配備，且不少于 1 人）。 應配備 人，實有 人，持證 人。 合格□ 不合格□ 三 安全管理 制度 安全生產責任制 查看是否有主要負責人、其他負責人、職能部門、班組長和崗位職工安全生產責任制。 合格□ 不合格□ 安全管理制度 （無倉儲、無門店的批發(fā)單位免防火、動火、用火、檢修、廢棄物處理、出入庫登記、驗收等制度。） 1）是否有教育培訓制度； 合格□ 不合格□ 2）是否有防 火、動、用火、檢修管理制度； 合格□ 不合格□ 3）是否有廢棄物處理制度，采購、使用、銷售管理制度； 合格□ 不合格□ 4）是否有倉庫登記、收發(fā)等管理制度； 合格□ 不合格□ 5）是否有安全檢查及隱患排查整改制度； 合格□ 不合格□ 6）是否有倉儲物品儲藏養(yǎng)護制度； 合格□ 不合格□ 7）經營劇毒化學品的是否有劇毒化學品的管理制度； 合格□ 不合格□ 8）有重大危險源的是否有重大危險源監(jiān)控制度； 合格□ 不合格□ 9）是否有其它符合本單位經營活動需要的制度。 合格□ 不合格□ 3．崗位安全操作規(guī)程 查看是否有銷售、倉庫保管、裝卸、搬運、保衛(wèi)等崗位的安全操作規(guī)程。 合格□ 不合格□ 23 序號 檢查項目 檢查內容 檢查方法及標準 檢查情況記錄 檢查結果 四 安全教育 培訓 主要負責人 查看是否有 安全 資格證，查看資格證是否有效。 合格□ 不合格□ 安全管理人員 查看是否有 安全 資格證，查看資格證是否有效。 合格□ 不合格□ 特種作業(yè)人員 查看所有人員是否有證，查看操作 證是否有效。 應配備 人，持證 人 合格□ 不合格□ 其他從業(yè)人員 查看業(yè)務人員是否有證且證書是否有效；查看其他人員的教育培訓 計劃和 記錄 ，是否按規(guī)定進行了培訓 。 合格□ 不合格□ 五 安全生產 投入 安全費用提取 查看財務帳目，是否有年度投入計劃和提取、使用情況記錄。是否足額提取并?？顚Ｓ谩? 應提 元，實提 元 合格□ 不合格□ 工傷保險 查從業(yè)人數，是否已為全部人員繳納。 應繳 人，實交 人 合格□ 不合格□ 風險抵押金 查看是否 足額 繳納，查實際繳納數。 合格□ 不合格□ 六 事故管理 事故應急救援預案 1）查看是否制訂了預案，是否向區(qū)縣 （市） 安監(jiān)局報備； 合格□ 不合格□ 2）查看是否按預案配備了機構、人員、物資； 合格□ 不合格□ 3）查看是否按預案每年進行了一次演練，并根據實際進行了修訂。 合格□ 不合格□ 事故調查處理 1）是否發(fā)生了事故，是否建立了臺帳； 合格□ 不合格□ 2）事故原因是否已調查清楚； 合格□ 不合格□ 3）事故責任是否已追究到位； 合格□ 不合格□ 4）事故后排查出的隱患是否已整改到位。 合格□ 不合格□ 七 現場 安全管理 企業(yè)選址與布局 1）實測周邊安全距離（ 零售業(yè)務的店面、小型倉庫與繁華商業(yè)區(qū)或居住人口稠密區(qū)的距離應在 500m 以上，大中型倉庫與周圍公共建筑物、交通干線、工礦企業(yè)等的距離應在 1000m 以上，也可采取措施滿足安全防護要求；其它應符合《建筑設計防火規(guī)范》要求 ）； 合格□ 不合格□ 2）有倉庫的，查看 庫房布局（庫房耐火等級、層數、占地面積、安全通道和 防火間距，甲、乙、丙類液體儲罐、堆場的布置和防火間距，可燃、助燃氣體儲罐的防火間距，液化石油氣儲罐的布置和防火間距，易燃、可燃材料的露天、半露天堆場的布