【文章內(nèi)容簡介】 菌體特異成分以及采用免疫學(xué)方法檢測特異性抗原和抗體、基因芯片法等，使結(jié)核 病快速診斷取得一些進展，但這些方法仍在研究階段，尚需改進和完善。4. 纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷，支氣管結(jié)核表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、形成瘢痕和支氣管狹窄，可以在病灶部位鉗取活體組織進行病理學(xué)檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。對于肺內(nèi)結(jié)核病灶，可以采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查，也可以經(jīng)支氣管肺活檢獲取標本檢查。5. 結(jié)核菌素試驗 結(jié)核菌素試驗廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義。由于許多國家和地區(qū)廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗陽性不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌的自然感染還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。因此，在卡介苗普遍接種的地區(qū)，結(jié)核菌素試驗使結(jié)核分枝桿菌感染的檢出受到很大限制。目前WHO推薦使用的結(jié)核菌素為純蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD) 和 PPDRT23。結(jié)核分枝桿菌感染后需4?8周才建立充分的變態(tài)反應(yīng)，在此之前，結(jié)核菌素試驗可呈陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水疸、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和 結(jié)核性腦膜炎等，結(jié)核菌素試驗結(jié)果則講 授 內(nèi) 容注解多為陰性和弱陽性。6. y干擾素釋放試驗（interferongamma release assays, IGRAs） 通過特異性抗原 ESAT6 和 GFP10與全血細胞共同孵育，然后檢測y干擾素水平或采用酶聯(lián)免疫斑點試驗（ELISPOT）測量計數(shù)分泌y干擾素的特異性T淋巴細胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，因此診斷結(jié)核感染的特異性明顯高于PPD試驗，但由于成本較髙等原因，目前多用于研究評價工作，尚未廣泛推行。（二）肺結(jié)核的診斷程序1. 可疑癥狀患者的篩選 大約86%活動性肺結(jié)核患者和95%痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀為：咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上和咯血，其次是午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。上述情況應(yīng)考慮到肺結(jié)核病的可能性，要進行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查。2. 是否為肺結(jié)核 凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時難以確定，可經(jīng)2周左右觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結(jié)核則變化不大。3. 有無活動性 如果診斷為肺結(jié)核，應(yīng)進一步明確有無活動性，因為結(jié)核活動性病變必須給予治療。活動性病變在胸片上通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。胸片表現(xiàn)為鈣化、硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結(jié)核。4. 是否排菌 確定活動性后還要明確是否排菌，是確定傳染源的唯一方法。5. 是否耐藥 通過藥物敏感性試驗確定是否耐藥。講 授 內(nèi) 容注解6. 明確初、復(fù)治 病史詢問明確初、復(fù)治患者，兩者治療方案迥然不同。 肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)診斷流程見教材。（三）結(jié)核病分類標準 我國實施的結(jié)核病分類標準（WS1962001)突出了對痰結(jié)核分枝桿菌檢查和化療史的描述，取消按活動性程度及轉(zhuǎn)歸分期的分類，使分類法更符合現(xiàn)代結(jié)核病控制的概念和實用性。1. 結(jié)核病分類和診斷要點（1）原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強陽性，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶一般吸收較快，可不留任何痕跡。若X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核可呈團塊狀、邊緣清晰和密度高的腫瘤型或邊緣不清、伴有炎性浸潤的炎癥型。（2）血行播散型肺結(jié)核：含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同血行播散型肺結(jié)核:含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年，特別是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致抵抗力明顯下降的小兒，多同時伴有原發(fā)型肺結(jié)核。成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴重。身淺表淋巴結(jié)腫大，肝和脾大，有時可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸講 授 內(nèi) 容注解項強直等腦膜刺激征，眼底檢查約三分之一的患者可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。x線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)直徑2mm左右。亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，X線胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。 臨床特點如下：①浸潤性肺結(jié)核：浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為小片狀或斑點狀陰影，可融合和形成空洞。滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。②空洞性肺結(jié)核：空洞形態(tài)不一，多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個空腔的蟲 蝕樣空洞。伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞，當引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力性空洞以及肺結(jié)核球干酪樣壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺結(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。應(yīng)用有效的化學(xué)治療后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”。但有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”，仍須隨訪。③結(jié)核球:多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形講 授 內(nèi) 容注解成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2?4cm之間，多小于3cm。④干酪性肺炎：多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)而發(fā)生。大葉性干酪性肺炎X線影像呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶， 痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。小葉性干酪性肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪性肺炎輕，X線影像呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。⑤纖維空洞性肺結(jié)核：纖維空洞性肺結(jié)核的特點是病程長，反復(fù)進展惡化，肺組織破壞重， 肺功能嚴重受損，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫。結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。在結(jié)核病控制和臨床上均為老大難問題，關(guān)鍵在最初治療中給予合理化學(xué)治療，以預(yù)防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生。（4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸（見本篇第十二章)。（5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標準為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD(5IU)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗（BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理 證實結(jié)核病變。具備①?⑥中3項或⑦?⑧中任何1項可確診。講 授 內(nèi) 容注解2. 痰菌檢查記錄格式以涂（+），涂（），培（+），培（）表示。當患者無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。3. 治療狀況記錄（1）初治：有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結(jié)核治療的患者。②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者。③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。（2）復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：①初治失敗的患者。②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者。③不規(guī)則化療超過1個月的患者。④慢性排菌患者。（四）肺結(jié)核的記錄方式 按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（）， 初治。繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞性）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ缥巍?糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等順序書寫。八、鑒別診斷（一）肺炎 主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急，伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯，血白細胞和中性粒細胞增高。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1?2周左右陰影有明顯吸收。講 授 內(nèi) 容注解（二）慢性阻塞性肺疾病 多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。（三）支氣管擴張 慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。（四）肺癌 肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛和消痩等癥狀。胸部X線或CT 表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。（五）肺膿腫 多有高熱，咳大量膿臭痰。胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。（六）縱隔和肺門疾病