【文章內(nèi)容簡介】 1323198611211521實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名王建銀受委托監(jiān)護人電話15537605500公民身份證號碼413025195801056012與被監(jiān)護人關(guān)系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村王圍孜監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（√ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（√ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他（ ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責(zé)人（簽名）： 復(fù)核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√。患?。夯加兄靥卮蠹膊　Ｗ娓改?、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報內(nèi)容中劃—。監(jiān)護情況評估：①較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風(fēng)險。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學(xué)、外出流浪乞討等非正常的情況。輟學(xué)：義務(wù)教育階段輟學(xué)的農(nóng)村留守兒童：不在學(xué)：14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒童。父母外出務(wù)工地點填寫到xxx省（區(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名陳東杰性別女民族漢出生日期2008 0826公民身份證號41152220080826704x是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村身體情況健康（√ ）疾?。?）患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學(xué)校寄宿否就學(xué)情況幼兒園（ ）未入園（ ）；小學(xué)（√）高中（ ）中職（ ）；輟學(xué)（ ）；不在學(xué)（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名陳良明出生日期1983 0829當前務(wù)工地點鄭州聯(lián)系電話18337680255母親姓名楊榮出生日期1985 12 09當前務(wù)工地點鄭州聯(lián)系電話18337680255父親公民身份證號碼413025198308296016母親公民身份號碼411522198512096026實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名陳昌利受委托監(jiān)護人電話1833768055公民身份證號碼413025195810086010與被監(jiān)護人關(guān)系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ） 監(jiān)護情況一般（√ ）監(jiān)護情況較好（ ）家庭經(jīng)濟來源打工收入（√ ）種養(yǎng)殖業(yè)（ ）政府救助（ ）親朋接濟（ ）其他（ ）以上選項可多選救助幫扶情況 享受低保（ ）臨時救助（ ）醫(yī)療救助（ ）住房救助 其他救助（ ）以上選項可多選單位負責(zé)人（簽名）： 復(fù)核人（簽名）： 填表人（簽名）：注：農(nóng)村留守兒童：因父母雙方外出務(wù)工或一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿16周歲農(nóng)村戶籍未成年人。不滿16周歲農(nóng)村留守兒童年齡計算時間截止為2016年7月31日。各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報；選擇項目在（）中劃√?；疾。夯加兄靥卮蠹膊?。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相應(yīng)填報內(nèi)容中劃—。監(jiān)護情況評估：①較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責(zé)，留守兒童生活、教育、身心健康等方面得到基本保障；但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當?shù)惹闆r的潛在風(fēng)險。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，極易或已出現(xiàn)行為偏差、心理失當、輟學(xué)、外出流浪乞討等非正常的情況。輟學(xué)：義務(wù)教育階段輟學(xué)的農(nóng)村留守兒童：不在學(xué)：14歲至16歲未在學(xué)的農(nóng)村留守兒童。父母外出務(wù)工地點填寫到xxx?。▍^(qū)、市）xxx市。農(nóng)村留守兒童基本情況登記表填報單位：（蓋章） 填報日期：留守兒童個人基本情況姓名鄭紫俊性別男民族漢出生日期2007 10 28公民身份證號411522200710286015是否登記戶口是戶籍所在地河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前現(xiàn)居住地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前身體情況健康（√ ）疾?。?）患?。?）殘疾類別及等級患病類型是否學(xué)校寄宿否就學(xué)情況幼兒園（ ）未入園（ ）；小學(xué)（√）高中（ ）中職（ ）；輟學(xué)（ ）；不在學(xué)（ ）家庭情況祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父親姓名鄭先鋒出生日期1975 1017當前務(wù)工地點廣州聯(lián)系電話13560298105母親姓名劉艷娟出生日期19771124當前務(wù)工地點廣州聯(lián)系電話13560298105父親公民身份證號碼41302519751017603x母親公民身份號碼413025197711246022實際監(jiān)護情況父母雙方同時外出是（√ ）否（ ）父母一方外出、另一無無監(jiān)護能力是（ ）否（ ）無監(jiān)護能力父親（）母親（）父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（√ ）否（ ）受委托監(jiān)護人姓名鄭成明受委托監(jiān)護人電話公民身份證號碼413025194405256018與被監(jiān)護人關(guān)系爺孫居住地地址河南省磚橋鎮(zhèn)陳寨村吳前監(jiān)護類型 無人監(jiān)護（ ）父或母無監(jiān)護能力（ ）受委托監(jiān)護人能力不足（ ）