【文章內(nèi)容簡介】 和安全意識，杜絕各類事故的發(fā)生。 III、 加強(qiáng)交接班工作，堅(jiān)持重病人、新病人床頭交接，做到人員清、財(cái)產(chǎn)清。 IV、 嚴(yán)格按照護(hù)理報(bào)告和管理 制度，對發(fā)生的護(hù)理差錯和不良事件進(jìn)行組織討論，并進(jìn)行報(bào)告。 八、 緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度 在搶救危重患者時，護(hù)士可執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑時，一名護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍并經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，另一名護(hù)士則將口頭醫(yī)囑登記 19 于搶救用藥記錄本上，其內(nèi)容包括：日期、床號、姓名、給藥時間、藥品名稱、劑量、給藥途徑等，時間應(yīng)具體到分。 搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)搶救用藥補(bǔ)開醫(yī)囑，并在六小時內(nèi)完成。 如因違反本制度引起的醫(yī)療糾紛，則由違反規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。 九、 護(hù)理不良事件報(bào)告制度 報(bào) 告范圍： 凡患者在住院期間發(fā)生的跌到、用藥錯誤、出走、誤吸、窒息、自傷、傷人、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的非正常的護(hù)理事件時，均屬護(hù)理不良事件。 不良事件報(bào)告的內(nèi)容： 記錄不良事件發(fā)生的具體時間、地點(diǎn)、發(fā)生過程、采取的措施，護(hù)士長調(diào)查分析發(fā)生的原因、影響因素及護(hù)理管理環(huán)節(jié)存在問題、對此制定的改進(jìn)措施等，簽名后交護(hù)理部。 報(bào)告時間： 根據(jù)事件嚴(yán)重程度和調(diào)查進(jìn)展情況，一般要求 2472 小時內(nèi)報(bào)告護(hù)理部（壓瘡按壓瘡制度執(zhí)行），重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時先行口頭上報(bào)護(hù)理部。 處理： 護(hù)理部在接到科室的口頭 或書面報(bào)告后，立即告知主管院 20 長，對于重大不良事件，護(hù)理部必須立即深入科室跟蹤處理，提出改進(jìn)意見，在周一的護(hù)士長會議上通報(bào)，做為科室的護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容，并與考核分掛鉤。 十、 項(xiàng)操作的管理 （一） 標(biāo)本采集查對規(guī)范 接到標(biāo)本采集醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對化驗(yàn)單上的住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷及標(biāo)本采集項(xiàng)目。 根據(jù)采集項(xiàng)目，護(hù)士準(zhǔn)備相應(yīng)的標(biāo)本容器。 護(hù)士攜用物至患者床旁，核對床號、姓名、年齡、住院號、容貌，并向患者或家屬交代標(biāo)本采集的目的、方法、注意事項(xiàng)等，并詢問患者標(biāo)本采集前準(zhǔn)備工作是否就緒，如采血前是否空腹等。 采集標(biāo)本時護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 標(biāo)本采集后，護(hù)士應(yīng)再次核對患者的床號、姓名、年齡、容貌及標(biāo)本采集項(xiàng)目，經(jīng)確認(rèn)無誤后，撕下標(biāo)本容器上的標(biāo)本號碼貼在相應(yīng)患者申請單右上方標(biāo)本號空白處，妥為保管，由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)收回標(biāo)本及申請單進(jìn)行檢查。 （二） 靜脈輸液查對規(guī)范 護(hù)士接到輸液醫(yī)囑后，轉(zhuǎn)抄至治療本及輸液卡。 21 由兩名護(hù)士共同查對輸液卡與治療本是否相同，其內(nèi)容包括：患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間。 告知患者輸液藥物的名稱、劑量、用法并詢問有無過敏史。 遵醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物： （ 1） 檢查液體的有效期、瓶塞有無松動、 有無沉淀、變質(zhì)、渾濁變色、絮狀物、霉菌等異常現(xiàn)象。 （ 2） 在液體瓶上注明患者的床號、姓名、藥名、劑量等。 （ 3） 檢查安瓿有無裂痕，藥品的有效期和批號是否正確，不符合的不能使用。 （ 4） 檢查輸液器和針管是否在有效期內(nèi)，包裝有無破損、漏氣等現(xiàn)象。 核對藥物有無配伍禁忌，如無配伍禁忌則應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作加藥。 備齊物品，攜至患者床旁，輸液護(hù)士核對床號、姓名、年齡、住院號、容貌等至少兩種以上的標(biāo)識，確認(rèn)患者身份，并告知其輸液的目的、藥敏及注意事項(xiàng)。 靜脈穿刺前，護(hù)士須再次核對治療本與輸液卡是否一致，無疑問時方可進(jìn)行穿刺。 操 作完畢后，護(hù)士應(yīng)再次核對床號、姓名、容貌、住院號、 22 用藥等是否與醫(yī)囑一致，確認(rèn)無誤后，調(diào)節(jié)輸液速度并簽字。 整理用物，向患者交待注意事項(xiàng)后方可離開。 對輸液患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察有無輸液反應(yīng)；更換液體時應(yīng)嚴(yán)格按照查對制度核實(shí)患者身份，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 1 輸液完畢，護(hù)士應(yīng)及時拔針，防止空氣進(jìn)入機(jī)體引起空氣栓塞。 （三） 發(fā)放口服藥查對規(guī)范 護(hù)士接到口服藥醫(yī)囑后，由處理醫(yī)囑護(hù)士轉(zhuǎn)抄至長期 醫(yī)囑 執(zhí)行單上。 由兩名護(hù)士認(rèn)真核對長期醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑內(nèi)容是否一致，其核對內(nèi)容包括：患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間等。 核對無誤后，由主班護(hù)士準(zhǔn)備藥品，責(zé)任護(hù)士根據(jù)長期醫(yī)囑執(zhí)行單填寫患者服藥卡。 藥物備齊，責(zé)任護(hù)士攜藥物及服藥卡一起至患者床旁，核對患者的姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時間、面貌等。確認(rèn)無誤后，護(hù)士方可告知患者或家屬用藥的目的及注意事項(xiàng)。 護(hù)士應(yīng)監(jiān)督患者服藥到胃。 嚴(yán)密觀察患者服藥后的不良反應(yīng)。 23 十 一 、壓瘡管理 一、 護(hù)理質(zhì)量管理委員會壓瘡質(zhì)控小組成員及職責(zé) 為了進(jìn)一步提高護(hù)理的質(zhì)量管理，有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生，并及時對院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓瘡的患者進(jìn)行有效指導(dǎo)，減輕患者痛苦，縮短病程，特成立西安市精神衛(wèi)生中心護(hù)理質(zhì)量管理委員會壓瘡質(zhì)控小組 （一）壓瘡質(zhì)控小組 組 長：主管院長 副組長：護(hù)理部主任 成 員：各科護(hù)士長 （二）職責(zé) 負(fù)責(zé)全院危重患者壓瘡的預(yù)防、護(hù)理指導(dǎo)工作。 對科室難以解決的壓瘡和護(hù)理難題，質(zhì)控小組成員應(yīng)根據(jù)護(hù)理部的安排，查看并指導(dǎo)臨床壓瘡的護(hù)理工作。 患者出院后，質(zhì)控小組應(yīng)對壓瘡的轉(zhuǎn)歸予以確認(rèn)，考評科室護(hù)理效果。壓瘡質(zhì)控小組 由質(zhì)控 小組對典型壓瘡病例進(jìn)行分析、討論，研究護(hù)理新方法。 二、 皮膚壓瘡護(hù)理管理制度 入院時認(rèn)真進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)院外帶來的皮膚壓瘡應(yīng)及時記錄并上報(bào)護(hù)理部及控感辦。 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，及時、認(rèn)真進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)住 24 院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，也應(yīng)及時記錄并上報(bào)護(hù)理部及控感辦。 護(hù)理部在接到科室報(bào)告后及時到科室檢查。 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，按照醫(yī)生的醫(yī)囑制定壓瘡護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，并將觀察到的情況、治療及護(hù)理情況詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄內(nèi)。 凡發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡者均要上報(bào)護(hù)理部及控感辦，并按嚴(yán)重差錯處罰。 對于在院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，科室隱瞞不報(bào) 者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍處罰。 十二、護(hù)理缺陷管理 （一） 產(chǎn)生醫(yī)療爭議時病歷封存程序 （二） 封存實(shí)物程序 （三） 有醫(yī)療爭議病歷封存前護(hù)士應(yīng)完善的工作 十三、護(hù)理告知程序 （一） 一次性醫(yī)療物品使用的告知程序 （二） 護(hù)理操作前告知程序 （三） 應(yīng)用保護(hù)性約束告知程序 25 第二部分 護(hù)理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程 護(hù)理缺陷管理 產(chǎn)生醫(yī)療爭議時病歷封存程序 醫(yī)患雙方產(chǎn)生醫(yī)療爭議時 封存 開啟 死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查訪記錄、會診記錄、病程記 錄等病歷資料的原件或復(fù)印件，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管 醫(yī)患雙方 共同在場 26 封存實(shí)物程序 輸液、注射有爭議時 醫(yī)患雙方共同在場 封存 開啟 現(xiàn)場實(shí)物封存后，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管 需檢查時由雙方共同指定合法的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn) 27 有醫(yī)療爭議病歷封存前 護(hù)士應(yīng)完善的工作 醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛，產(chǎn)生爭議者 護(hù)士負(fù)責(zé)分檢出需封存的資料，分類排序放置 封存復(fù)印件時，護(hù)士與患者家屬共同在場復(fù)印，然后再行封存 28 一次性醫(yī)療物品使用的告知程序 患者 及家屬： 您（或您的家人）在我院治療期間，因?yàn)橹委熜枰y免要使用一次性醫(yī)療物品，雖然我院所購進(jìn)的一次性醫(yī)療物品符合衛(wèi)生要求，但由于個體差異和一些無法預(yù)計(jì)的因素，有些意外情況是難免的。 您（或您的家人）因治療檢查需要所使用的 一次性醫(yī)療物品請認(rèn)真聽取護(hù)士對此物品的告知，如同意使用，請簽 署本知情同意書，并承擔(dān)相應(yīng)得法律責(zé)任和義務(wù)。 患者 姓名 性 別 年 齡 病區(qū) 住院號 床號 門診號 診斷 擬進(jìn)行的護(hù)理操作 該項(xiàng)操作的目的 可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與意外 患者簽字 監(jiān)護(hù)人 護(hù)士簽字 監(jiān)護(hù)人與患者的關(guān)系 時間 年 月 日 29 護(hù)理操作前告知程序 患者 及家屬： 護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作的過程中，帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是一些特殊的護(hù)理操作，其風(fēng)險(xiǎn)性比一般性操作更大，盡管醫(yī)院按護(hù)理操作常規(guī)采取了必要的預(yù)防措施，但由于個體差異和其他一些無法估計(jì)的因素，有些意外事故的發(fā)生仍難以避免。 您（或您的家人）因病情需要進(jìn)行的 操 作，請認(rèn)真聽取護(hù)士對此項(xiàng)操作方法的告知，如同意請簽署本知情同意書，并承擔(dān)相應(yīng)得法律責(zé)任和義務(wù)。 患者 姓名 性 別 年 齡 病區(qū) 住院號 床號 門診號 診斷 擬進(jìn)行的護(hù)理操作 該項(xiàng)操作的目的 可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與意外 患者簽