【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 如果該保單屬于分期收費(fèi)的，保費(fèi)已按期足額繳納的，理賠系統(tǒng)立案模塊可進(jìn)行立案，并提示“分期付費(fèi)，賠款支付時(shí)應(yīng)予以?xún)?nèi)扣”。() 如果保費(fèi)未足額收到，或未按期足額收到的，理賠系統(tǒng)立案模塊會(huì)提示該報(bào)案保單“由于未足額收款，無(wú)法立案”。()? 理賠內(nèi)勤崗?fù)ㄖ嚓P(guān)業(yè)務(wù)員，就未收保費(fèi)的情況及時(shí)與投保人或代理點(diǎn)取得聯(lián)系。高兩核中心－查勘估損崗，理賠內(nèi)勤崗 立案和抄單 主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能 ? 現(xiàn)場(chǎng)查勘估損人員將現(xiàn)場(chǎng)查勘的信息及時(shí)反饋給核損崗。? 核損崗復(fù)核查勘估損人員的查勘情況后，及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)查勘的信息通知理賠內(nèi)勤崗： 屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的案件，則可以在查核保費(fèi)收入情況后予以立案 明確不屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的案件，低 兩核中心－查勘及估損崗核損崗理賠內(nèi)勤崗代查勘報(bào)告查核保費(fèi)收款記錄7 查勘信息反饋8代定損清單17 / 65主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能報(bào)案受理崗將該報(bào)案在理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中作廢。(@)? 屬于保險(xiǎn)標(biāo)的，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任，且無(wú)應(yīng)收保費(fèi)的保單，在理賠系統(tǒng)立案模塊中可以立案。理賠內(nèi)勤崗，在 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊 中將該案卷轉(zhuǎn)入立案模塊，予以立案。 理賠系統(tǒng)立案模塊 自動(dòng)分配立案號(hào)。(@)? 從立案建檔開(kāi)始，理賠內(nèi)勤崗建立該案卷的理賠聯(lián)系記錄，并輸入 理賠系統(tǒng)立案模塊 ，包括接案的時(shí)間，案情的基本情況，與客戶(hù)的聯(lián)系記錄等。該記錄包括查勘，核損，報(bào)價(jià)，理算，審批各環(huán)節(jié)流轉(zhuǎn)中，與客戶(hù)的聯(lián)系情況。（通常企財(cái)險(xiǎn)和貨運(yùn)險(xiǎn)中使用）低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗? 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘后，不屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的報(bào)案，賠案管理人員應(yīng)將該報(bào)案在 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊 中作廢。(@)? 立案后，被保險(xiǎn)人提出需注銷(xiāo)的案件，由理賠內(nèi)勤崗提供書(shū)面的證明材料，并填寫(xiě)賠案注銷(xiāo)申請(qǐng)表，經(jīng)經(jīng)理復(fù)核批準(zhǔn)后，在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中注銷(xiāo)。(@)? 理賠系統(tǒng)報(bào)案和立案每月生成作廢報(bào)案報(bào)告（）和注銷(xiāo)立案報(bào)告（），由管理人員復(fù)核簽章。()中兩核中心－理賠內(nèi)勤崗和負(fù)責(zé)人? 需通融立案的賠案情況如下：－ 保費(fèi)未收到或全額收到。理賠內(nèi)勤崗在與業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員溝通后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中填寫(xiě)通融立案申請(qǐng)表。申請(qǐng)表中包括保費(fèi)未收回的原因，金額，收回計(jì)劃，以及立案的原因等。－ 超過(guò)報(bào)案時(shí)間，無(wú)法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件。賠案管理人員在系統(tǒng)中填寫(xiě)通融立案申請(qǐng)表，并打印出來(lái)由被保險(xiǎn)人和相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員簽章。中 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗和負(fù)責(zé)人 立 案 錄 入9 賠 案 注 銷(xiāo)10 通 融 立 案11通融立案申請(qǐng)表賠案注銷(xiāo)申請(qǐng)表作廢報(bào)案報(bào)告注銷(xiāo)立案報(bào)告理賠聯(lián)系記錄通融立案申請(qǐng)表作廢報(bào)案報(bào)告18 / 65主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能? 理賠內(nèi)勤崗在系統(tǒng)中將通融立案申請(qǐng)表提交給負(fù)責(zé)經(jīng)理，審核批準(zhǔn)后，在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中予以立案。()? 立案信息修改也需由被保險(xiǎn)人或業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員申請(qǐng)，理賠內(nèi)勤崗錄入系統(tǒng)。? 立案后,賠案管理人員在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中打印出相關(guān)的抄單和批單。? 抄單由電腦打印，并有抄單字樣。抄單生成后由理賠內(nèi)勤崗復(fù)核抄單的記錄并簽章。? 保單抄件上應(yīng)記錄已支付的賠款次數(shù)和金額。（）? 抄單打印后，單獨(dú)保管，收到客戶(hù)其他資料，進(jìn)行配比后制作賠案。中 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗? 涉及到臨時(shí)分保條件規(guī)定（參考《中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司杭州分公司本級(jí)核賠規(guī)定 2022》）需申報(bào)的承保項(xiàng)目出險(xiǎn)，在立案系統(tǒng)中填寫(xiě)填寫(xiě)重大損案通知書(shū),上報(bào)總公司。()? 理賠系統(tǒng)立案模塊 會(huì)在立案時(shí)將已再保的保單自動(dòng)上報(bào)集團(tuán)再保部。同時(shí)會(huì)予以提示該賠案已予以上報(bào)。()高兩核中心－理賠內(nèi)勤崗 打印抄單12 分保上報(bào)13重大損案通知書(shū)19 / 652. 核賠 流程圖各級(jí)區(qū)域性?xún)珊酥行牟榭惫罁p崗 核損崗 理賠內(nèi)勤崗－錄單理賠內(nèi)勤崗 理算崗 核賠崗定損單證接受和復(fù)核核賠 現(xiàn)場(chǎng)定責(zé)估損12定損單錄入2重大賠案上報(bào)審核4定損通知客戶(hù)5核 損3索賠單證接受6案卷建立7理賠計(jì)算8通融賠款和拒賠10 核 賠90分級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審核1120 / 65 管理方法管理原則 ? 審定保險(xiǎn)責(zé)任，準(zhǔn)確核定損失? 嚴(yán)格審核索賠材料，確保其真實(shí)和合理? 理賠費(fèi)用的計(jì)算符合公司的規(guī)定，并適當(dāng)?shù)乜紤]實(shí)際情況? 準(zhǔn)確記錄賠案的流轉(zhuǎn)? 充分掌握拒賠案件的證據(jù)，并嚴(yán)格遵循條款和法律? 重大賠案和分保賠案及時(shí)上報(bào)管理職能 兩核中心管理文件 核賠流程中包括以下文件:文件名稱(chēng) 相關(guān)步驟 填制人 復(fù)核人 參考編號(hào)定損單 現(xiàn)場(chǎng)定責(zé)估損 核損崗 定損崗 221估損費(fèi)用追加單 核 損 核損崗 負(fù)責(zé)人 222重大損案通知書(shū) 重大賠案上報(bào)審核理賠內(nèi)勤崗 N/A 213索賠通知書(shū) 定損通知保戶(hù) 被保險(xiǎn)人 N/A 224索賠材料回執(zhí) 索賠單證接受 理賠內(nèi)勤崗 N/A 225賠款計(jì)算書(shū) 理賠計(jì)算 理算崗 負(fù)責(zé)復(fù)核人 226賠案綜合報(bào)告書(shū) 理賠計(jì)算 理算崗 負(fù)責(zé)復(fù)核人 227拒賠或注銷(xiāo)案件報(bào)告表復(fù)核 理算崗 負(fù)責(zé)人 228理賠預(yù)審意見(jiàn) 通融賠款和拒賠 理算崗 負(fù)責(zé)人 229拒賠通知書(shū) 通融賠款和拒賠 理算崗 負(fù)責(zé)人 2210未決賠案報(bào)告 定損單錄入 理賠內(nèi)勤崗 負(fù)責(zé)人 系統(tǒng)自動(dòng)生成通融賠案報(bào)告 通融賠款和拒賠 理賠內(nèi)勤崗 負(fù)責(zé)人 系統(tǒng)自動(dòng)生成拒賠賠案報(bào)告 通融賠款和拒賠 理賠內(nèi)勤崗 負(fù)責(zé)人 系統(tǒng)自動(dòng)生成21 / 65 流程描述 定 損主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能? 查勘估損人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出險(xiǎn)造成的損失進(jìn)行估計(jì)。? 查勘估損人員確定出險(xiǎn)的原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)條款規(guī)定賠償范圍內(nèi)。 估損時(shí)： 對(duì)發(fā)生損害部位分別拍照，要求使用數(shù)碼相機(jī)，可將照片錄入電腦傳送和分析。 確定損壞部件 核實(shí)維修方案，確定更換件和維修件，分別登記。 根據(jù)確定的方案協(xié)商工時(shí)費(fèi)用。? 查勘估損人員根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況填寫(xiě)定損單，估計(jì)并記錄損失金額。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)查勘時(shí)，查勘人員應(yīng)核對(duì)客戶(hù)提交的損失清單。? 損失較小，金額低于元的可以當(dāng)場(chǎng)核價(jià)定損，簽發(fā)一式三聯(lián)定損單，一聯(lián)給保戶(hù)用于保戶(hù)修理后索賠時(shí)使用，其余兩聯(lián)分別制作賠案和兩核中心核損人員留底。定損單需由查勘估損人員，定損人員和被保險(xiǎn)人簽字。? 無(wú)法當(dāng)場(chǎng)定損的案件，由查勘估損人員現(xiàn)場(chǎng)查勘拍照，收集證據(jù)，記入理賠聯(lián)系記錄，回到公司后再核價(jià)定損。? 現(xiàn)場(chǎng)估損金額低于的案件可作為快速賠案處理。即進(jìn)行先支付賠款，再進(jìn)行核賠的流程中兩核中心－查勘估損崗? 估損完成后，查勘估損人員將定損單或理賠聯(lián)系記錄交給賠案管理人員，由賠案管理人員將初步估算的損失金額和查勘估損人員名稱(chēng)錄入理賠系統(tǒng)定損模塊。(@)? 定損單或理賠聯(lián)系記錄錄入電腦后，賠案管理人員從 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中打印出報(bào)案登記表，并與現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告和現(xiàn)場(chǎng)照片進(jìn)行配比，遞交給核損人員，進(jìn)行損失的核定。低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗現(xiàn)場(chǎng)定責(zé)估損1 定損單定損單錄入222 / 65主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能? 核損人員收到賠案管理人員的遞交的相關(guān)材料，對(duì)系統(tǒng)中的已錄入的定損單進(jìn)行核定，并在系統(tǒng)中予以確認(rèn)。? 核損人員實(shí)施以下步驟核定損失金額：－ 比照現(xiàn)場(chǎng)的照片和查勘報(bào)告，對(duì)估價(jià)定損單上列明的損壞項(xiàng)目逐一核查。－ 定損員根據(jù)定損單上的項(xiàng)目，從標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢(xún)損失財(cái)產(chǎn)的配件價(jià)格，并計(jì)算出損失金額。標(biāo)準(zhǔn)報(bào)價(jià)系統(tǒng)由總公司統(tǒng)一維護(hù)，各地定期更新相關(guān)的價(jià)格信息。（較適用于車(chē)險(xiǎn)）() － 損失金額高于的財(cái)產(chǎn)，或分保人和被保險(xiǎn)人有特殊要求的，應(yīng)使用公估人，對(duì)財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行公估。公估報(bào)告附入賠案。 － 特殊財(cái)產(chǎn)的核損，由相關(guān)的技術(shù)人士或?qū)＜覅f(xié)助；人身傷害賠案，由公司的醫(yī)療人員根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及其他相關(guān)資料進(jìn)行核損。 － 責(zé)任險(xiǎn)和利潤(rùn)損失險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種的損失核定可參照具體的操作手冊(cè)? 核損人員核定損失后，在系統(tǒng)中予以確認(rèn)。查核發(fā)現(xiàn)損失金額與估損額不同的，核損人員通知查勘估損人員填寫(xiě)估損費(fèi)用追加單，附在定損單后，并錄入系統(tǒng)定損模塊，重新查核確認(rèn)。? 核損人員復(fù)核批準(zhǔn)通過(guò)的定損單，在理賠系統(tǒng)定損模塊中生成未決賠款書(shū)。此時(shí)賠案狀態(tài)為未決賠案，月末理賠系統(tǒng)定損模塊生成未決賠案報(bào)告（）。每月共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心根據(jù)系統(tǒng)生成的未決賠案報(bào)告（），計(jì)提未決賠款準(zhǔn)備金。(@)中兩核中心－核損崗核 損 3 估損費(fèi)用追加單 未決賠案報(bào)告23 / 65主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能? 估損金額超過(guò)本級(jí)理賠權(quán)限的損失事故，核損人員查核定損單時(shí)，需在 理賠系統(tǒng)定損模塊 中填寫(xiě)重大損案通知書(shū)。系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)上級(jí)兩核中心。? 上級(jí)兩核中心對(duì)重大案件，指派專(zhuān)業(yè)人員參與現(xiàn)場(chǎng)查勘和估損。中 兩核中心－核損崗? 當(dāng)場(chǎng)定損的案件，保戶(hù)可以現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取定損單和索賠通知書(shū)。? 無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)定損，在核損人員查核確定損失后，由賠案管理人員打印并通知被保險(xiǎn)人到公司領(lǐng)取已核準(zhǔn)的定損單。賠案管理人員將與被保險(xiǎn)人損失的協(xié)商的經(jīng)過(guò)錄入 理賠系統(tǒng)立案模塊 中相關(guān)案卷的理賠聯(lián)系記錄? 如果使用公估方報(bào)告，則提供公估報(bào)告的復(fù)印件給被保險(xiǎn)人，作為定損單。低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗 單證接受和復(fù)核主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能? 賠案管理人員接受被保險(xiǎn)人提交的索賠材料后，對(duì)材料進(jìn)行初審，確認(rèn)材料收集齊備，符合公司規(guī)定，并與保險(xiǎn)合同相符；長(zhǎng)期未收齊材料的賠案，賠案管理人員通知業(yè)務(wù)員或被保險(xiǎn)人遞交憑證；材料不全，退客戶(hù)補(bǔ)齊后再遞交。 索賠單證通常有： － 出險(xiǎn)通知書(shū)（或索賠通知書(shū)） － 駕駛證或行駛證正副本復(fù)印件 － 事故證明原件 － 事故報(bào)告 － 保險(xiǎn)單正本 － 估損單原件 － 損失清單 － 修理發(fā)票原件低 兩核中心－理賠內(nèi)勤崗重大賠案上報(bào)審核4定損通知保戶(hù)5重大損案通知書(shū)索賠通知書(shū)索 賠 單 證接 受6索賠材料回執(zhí)24 / 65主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能 － 施救費(fèi)票據(jù)原件 － 財(cái)務(wù)報(bào)表 － 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票 － 病歷卡 （具體可以參見(jiàn)各險(xiǎn)種的索賠要求） ? 理賠立案人收到索賠材料后，開(kāi)具一式兩份的索賠材料回執(zhí)，雙方簽字后，一份由被保險(xiǎn)人留存，一份制作賠案。? 索賠單證需符合公司規(guī)定，與保險(xiǎn)合同相符。? 通融賠案情況，在系統(tǒng)中記錄。（具體參見(jiàn) 流程 11 通融賠款和拒賠）? 賠案管理人員接受索賠材料后，將收到的材料輸入 理賠系統(tǒng)理算模塊 。(@)? 賠案管理人員匯齊公司出具的估價(jià)單，損失清單，理賠聯(lián)系記錄，查勘報(bào)告，事故照片等，建立專(zhuān)卷或案袋，并將賠案號(hào)標(biāo)在案卷上。? 理賠立案人員在規(guī)定的工作日內(nèi)將材料齊備的案卷轉(zhuǎn)交理算人員。并在 理賠系統(tǒng)理算模塊 中將該案卷轉(zhuǎn)給理算人員。理算模塊中會(huì)記錄轉(zhuǎn)交的日期和交接人。()低兩核中心－理賠內(nèi)勤崗? 理算人員首先審核被保險(xiǎn)人遞交的理賠材料和公司收集的相關(guān)資料，確定材料的內(nèi)在一致，合理性，并確認(rèn)發(fā)生的費(fèi)用是否屬于公司的賠付責(zé)任。? 理算人員將復(fù)核過(guò)的單據(jù)上的費(fèi)用輸入 理賠系統(tǒng)理算模塊 ，由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出賠款費(fèi)用，生成賠款計(jì)算書(shū)。 － 各種險(xiǎn)種的計(jì)算依據(jù)和方法，施救，保護(hù)費(fèi)用的計(jì)算，免賠額的扣減，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)處理。(@)－ 分期付款的保單在支付賠款時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)扣除未支付的保費(fèi)。(@)? 賠款計(jì)算書(shū)完成后，理算人員將相中26兩核中心－理算崗、核賠崗理賠計(jì)算8案卷建立7賠案綜合報(bào)告書(shū)賠款計(jì)算書(shū)25 / 65主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能關(guān)信息輸入該賠案的綜合報(bào)告書(shū)模塊中，生成賠案綜合報(bào)告書(shū)。(@)? 理算計(jì)算書(shū)生成后， 賠款理算系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示并生成批單，扣減原保單的金額。（已預(yù)先約定的保單，如企財(cái)險(xiǎn)）? 理賠計(jì)算完成后，理算人員將案卷轉(zhuǎn)給核賠人員，并在理算模塊中將相關(guān)賠案材料轉(zhuǎn)給核賠人員。系統(tǒng)會(huì)記錄交接的時(shí)間和交接人。? 車(chē)險(xiǎn)理賠費(fèi)用的計(jì)算，可參照公司具體的規(guī)定。（D2－06 《機(jī)動(dòng)車(chē)輛保險(xiǎn)操作手冊(cè)》），其他險(xiǎn)種費(fèi)用可參照保單。 核 賠 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí)負(fù)責(zé)職能? 核賠人員需審核理賠材料，確定材料的有效性，內(nèi)在一致性及合理性，并復(fù)核確認(rèn)索賠的費(fèi)用屬于公司的賠付責(zé)任。? 復(fù)核各項(xiàng)費(fèi)用的理算依據(jù)及結(jié)果正確反映在賠款計(jì)算書(shū)上。? 復(fù)核通過(guò)的賠案，核賠人員在 理賠系統(tǒng)理算模塊 中簽署核賠意見(jiàn)。并通知賠案管理人員從 理賠系統(tǒng)理算模塊 中打印出賠款計(jì)算書(shū)和賠案綜