【文章內容簡介】 交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 對于急、危、重病患者，必須做 好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。 一、 二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十一、新技術準入制度 新技術應按國家有關規(guī)定辦理相 關手續(xù)后方可實施。 16 實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。 醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。 新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 新業(yè) 務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。 科室主任應直接參與新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 十二、病歷管理制度 建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質量監(jiān)控體系： （ 1） 一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組 成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。 （ 2） 二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、 17 運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。 （ 3） 三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。 （ 4） 四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行 ）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 （ 1） 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 （ 2） 平診患者入院后，主管醫(yī)師應在 8 小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在 5 分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在 2 小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加以注明。 （ 3） 新入院患者， 48 小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有 2 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 （ 4） 重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄， 18 記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對 病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。 （ 5） 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 出院病歷一般應在 3 天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。 加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印 。 依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。 十三、分級護理制度 特級護理 （ 1） 病情依據 ① 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； ② 重癥監(jiān)護患者； ③ 各種復雜或者大手術后的患者； ④ 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； ⑤ 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； ⑥ 實施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； ⑦ 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。 （ 2） 護理要求 19 ① 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； ② 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ③ 根據醫(yī)囑，準確測量出入量； ④ 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理 及管路護理等，實施安全措施； ⑤ 保持患者的舒適和功能體位； ⑥ 實施床旁交接班。 一級護理 （ 1） 病情依據 ① 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 （ 2） 護理要求 ① 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情，測量生命體征； ③ 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④ 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ⑤ 提供護理相關的健康指導。 二級護理 （ 1） 病情依據 ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 20 ② 生活部分自理的患者。 （ 2） 護理要求 ① 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情，測量生命體征； ③ 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④ 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑤ 提供護理相關的健康指導。 三級護理 （ 1） 病情依據 ① 生活完全自理且病情 穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。 （ 2） 護理要求 ① 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情，測量生命體征； ③ 根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④ 提供護理相關的健康指導。 21 第三章 工作流程 一 、 護士工作意外情況應急 流程 突發(fā)事件護理急救流程 患者突然病情變化 急救 流程 緊急封存病歷的 應急 流程 突發(fā)事件 , 病傷員 門 /急診室 組織搶救 ， 報告醫(yī)務科 、 護理部 、 總值班 立即報告主管院長 ， 30 分鐘內報告區(qū)局領導 組織調配護理急救隊 醫(yī)務科 ， 護理部指揮 ， 調配急救工作 患者突然病情變化 通知醫(yī)生 準備搶救物品及藥品 進行搶救 通知家屬 重大搶救 ， 通知醫(yī)務部或總值班 提出申請 向醫(yī)務處或總值班報告 雙方共同在場時現(xiàn)場封存 醫(yī)務處保管 搶救病歷 6h 內補齊 22 緊急封存標本的應急 流程 發(fā)生不良后果 當場將標本保存 向分管部門匯報 雙方共同在場時現(xiàn)場封存實物 加蓋醫(yī)務處圖章 注明封存日期 和 時間 醫(yī)務處保管 標本需進行檢驗時 到具有檢驗資格的檢驗機構或上一級衛(wèi)生行政部門指定單位 標本啟封時 ,雙方當事人共同在場 疑似輸血反應 封存保留血液 院方與供血機構聯(lián)系 23 處理護理投訴及糾紛的應急流程 【 流程 】 消防緊急疏散患者應急流程 護理投訴發(fā)生后 ， 當事人應立即向主管