出生醫(yī)學(xué)證明管理相關(guān)表冊-參考樣式(編輯修改稿)
2025-02-13 23:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 聲明（ ）領(lǐng)證人的有效身份證件原件和復(fù)印件（ ）新生兒母親簽署的委托書原件（ ）其它材料：領(lǐng)證人姓 名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書委托人姓名（新生兒母親）： 有效身份證件類別： 有效身份證件號碼： 聯(lián)系電話： 受委托人姓名： 性別： 有效身份證件類別： 有效身份證件號碼： 聯(lián)系電話： 委托人于 年 月 日在 （新生兒出生地點）分娩，特授權(quán)委托 （受委托人姓名）辦理 （新生兒姓名）的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果， 委托人均予以承認(rèn)。委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。委托人簽字（摁指?。? 年 月 日受委托人簽字（摁指印）： 年 月 日 親子關(guān)系聲明 （嬰兒姓名）， （性別），是 （母親姓名）與 （父親姓名）親生。母親姓名： 出生年月： 國 籍： 民 族： 現(xiàn)居住地： 聯(lián)系電話： 父親姓名： 出生年月： 國 籍： 民 族： 現(xiàn)居住地： 聯(lián)系電話： 嬰兒出生時間： 年 月 日 時 分出生地點：用 省 市 縣 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村(街道)因 原因，未在醫(yī)院分娩。由 （接生人員姓名）接生，接生人員與嬰兒關(guān)系 。出生狀況：好 一般 差以上情況若不屬實，愿負(fù)法律責(zé)任。母親簽名： 身份證號： 日 期： 年 月 日父親簽名： 身份證號： 日 期： 年 月 日（或監(jiān)護(hù)人簽名： 身份證號： ）證明人簽名： 證明人與嬰兒關(guān)系： 日 期： 年 月 日《出生醫(yī)學(xué)證明》真?zhèn)舞b定登記表 年 第 頁序號申請鑒定機構(gòu)申請鑒定日 期新生兒姓 名證件編號簽發(fā)機構(gòu)載 體信 息鑒定結(jié)果經(jīng)辦人簽 字真假真假真假母嬰保健法律證件申領(lǐng)計劃表單位（蓋章）： 年度： 證件種類年度計劃（套）第一季度計劃（套）第二季度計劃（套）第
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