面對多項國際調(diào)脂新指南我們怎么做(編輯修改稿)
2024-11-22 09:45 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ? 為期 5年的 RCT中，他汀使 ASCVD風(fēng)險降低達(dá) 25%－ 45%；預(yù)計長期應(yīng)用可進(jìn)一步降低 ASCVD風(fēng)險 ? 對于他汀不耐受的人群可選擇：換用副作用較小的他汀、減少他汀劑量、換用其他非他汀藥物（依折麥布、貝特類、煙酸）單用或聯(lián)用，并強化生活方式干預(yù) ? 一級預(yù)防使用藥物治療時，需強化治療以使致動脈粥樣硬化膽固醇達(dá)到理想水平 國際動脈粥樣硬化學(xué)會血脂異常管理全球建議 要點 ?ASCVD一級預(yù)防 ?生活方式對脂蛋白和 ASCVD危險的影 響 ?LDL膽固醇和非 HDL膽固醇作為主要的治療靶點 ?識別 ASCVD長期 危險 度 ?一級預(yù)防中 LDLC（或非 HDLC）的 理想 水平與目標(biāo) ?對生活方式的推薦意見 ?ASCVD二級預(yù)防 ?在二級預(yù)防中確定致動脈粥樣硬化性膽固醇的 理想 水平 ?二級預(yù)防中的降膽固醇藥物 生活方式干預(yù)：升高 LDL作用的脂類 ? 將飽和脂肪酸攝入量降至總能量攝入的 7%以下，或至少降至 10%以下 ? 將反式脂肪酸的攝入量降至 1%以下 ? 保持膽固醇攝入量低于 200mg/d 生活方式干預(yù)：總脂肪攝入 ? IAS工作組推薦根據(jù)文化差異靈活調(diào)整總脂肪攝入量：環(huán)太平洋國家將脂肪攝入量降至總熱量攝入的 20%~25% 或更低；地中海國家可較高脂肪攝入量（總熱量攝入的 30%~ 35% 或更高） ? 任何攝入高于上述推薦量的部分飽和脂肪酸和反式脂肪酸，應(yīng)以不飽和脂肪酸的形式攝入 ? 無論膳食中的總脂肪含量多少，應(yīng)保證充足適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)與能量攝入，以維持正常體重 生活方式干預(yù)：體力活動 ? 每天約進(jìn)行 30分鐘的中等強度體力活動 ? 選擇有氧運動，應(yīng)占總運動量的 40%~75％，每周 5~7天，每天 30~60分鐘 ? 對于試圖減肥的人建議最終調(diào)整到更大量運動（例如，體育活動的時間為 250~300分鐘 /周或 2020 千卡 /周的熱量消耗） 國際動脈粥樣硬化學(xué)會血脂異常管理全球建議 要點 ?ASCVD一級預(yù)防 ?生活方式對脂蛋白和 ASCVD危險的影 響 ?LDL膽固醇和非 HDL膽固醇作為主要的治療靶點 ?識別 ASCVD長期 危險 度 ?一級預(yù)防中 LDLC（或非 HDLC）的 理想 水平與目標(biāo) ?對生活方式的推薦意見 ?ASCVD二級預(yù)防 ?在二級預(yù)防中確定致動脈粥樣硬化性膽固醇的 理想 水平 ?二級預(yù)防中的降膽固醇藥物 二級預(yù)防：致動脈粥樣硬化膽固醇達(dá)到理想水平 ? 二級預(yù)防中 LDLC和非 HDLC的理想水平 分別為低于 70 mg/dl（ mmol/L）和低于 100 mg/dl（ mmol/L，相當(dāng)于 ApoB 90 mg/dl ） ? 早期的他汀 RCT顯示， LDLC降低到 100~125 mg/d范圍 ， 事件率呈持續(xù)相關(guān)性 ； 更多最近的 RCT報告，進(jìn)一步降 低 70~80 mg/dL使冠心病事件風(fēng)險進(jìn)一步下降 ? 大多數(shù) ASCVD患者在可以耐受的情況下需要進(jìn)行強化他汀治療 ? 為達(dá)到 LDLC理想水平（ 70mg/dl）一些患者需要加用他汀之外的降膽固醇藥物（例如依 折 麥布、和 /或膽汁酸結(jié)合 樹脂） 二級預(yù)防：高甘油三酯血癥患者的治療 ? 對于高甘油三酯血癥，煙酸和貝特類藥物是可加用的藥物 ? 然而尚無 CRT研究證明他汀聯(lián)合上述藥物比高劑量他汀更能有效降低心血管風(fēng)險 ? 有關(guān) CRT亞組分析和動脈粥樣硬化影像研究表明，他汀聯(lián)合治療具有某些獲益證據(jù) 國際動脈粥樣硬化學(xué)會血脂異常管理全球建議 要點 ?ASCVD一級預(yù)防 ?生活方式對脂蛋白和 ASCVD危險的影 響 ?LDL膽固醇和非 HDL膽固醇作為主要的治療靶點 ?識別 ASCVD長期 危險 度 ?一級預(yù)防中 LDLC（或非 HDLC）的 理想 水平與目標(biāo) ?對生活方式的推薦意見 ?ASCVD二級預(yù)防 ?在二級預(yù)防中確定致動脈粥樣硬化性膽固醇的 理想 水平 ?二級預(yù)防中的降膽固醇藥物 二級預(yù)防：最大化生活方式干預(yù)的重要性 ? 盡管接受大劑量強化他汀治療的患者，生活方式的干預(yù)應(yīng)該持續(xù)、強化 ? 最大化生活方式干預(yù)可給患者帶來藥物治療以外的ASCVD風(fēng)險降低 內(nèi)容提要 ? 調(diào)脂指南的變遷 ? 3013 國際動脈粥樣硬化學(xué)會血脂異常管理全球建議要點 ? 3013 美國 減少成人 ASCVD風(fēng)險血膽固醇治療指南要點 ? 面對新指南的問題我們中國醫(yī)生怎么做 ? 總結(jié) 新指南要解決的三個關(guān)鍵問題 Critical Questions（ CQ） CQ1: 在 ASCVD二級預(yù)防中 LDLC 與非 HDLC目標(biāo)值的證據(jù)？ 3W： Who should get which therapy at what intensity 誰 應(yīng)該接受 哪類藥物 的 何種強度 的治療？ CQ2: 在 ASCVD一級預(yù)防中 LDLC 與非 HDLC目標(biāo)值的證據(jù)？ CQ3: 在 ASCVD一級 /二級預(yù)防的血脂 管理中，哪些因素影響調(diào)脂藥 物的降脂水平、有效性及安全性？ Stone NJ, et al. JACC. 2020, doi:美國 減少 ASCVD風(fēng)險血膽固醇治療指南要點 ? 明確 4類他汀獲益人群 ? 不設(shè)定 LDLC和非 HDLC治療靶目標(biāo)絕對值 ? 注重一級預(yù)防的總體風(fēng)險評估 ? 更新了他汀治療的安全性推薦 新指南以患者為中心，定義“ ASCVD” 臨床確診的 ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。?定義為： ?急性冠脈綜合征 ?心肌梗死的病史 ?穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛 ?冠狀動脈或其他血管重建術(shù) ?動脈粥樣硬化性卒中或 TIA（新增） ?動脈粥樣硬化性周圍動脈疾病 （新增） Stone NJ, et al. JACC. 2020, doi:新指南確定的 4類他汀獲益人群 1. 臨床存在 ASCVD者 （包括 ACS； MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化性卒中或 TIA，外周動脈疾病或外周血管重建） 2. 原發(fā)性 LDL–C升高 ≥190 mg/dL （ ）者 3. 臨床無 ASCVD的糖尿病，年齡 4075歲， LDL–C 70189mg/dL 者 4. 臨床無 ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70 189 mg/dL ，且 10年 ASCVD 風(fēng)險 ≥% 者 (匯集隊列風(fēng)險方程，Pooled Cohor
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