心內(nèi)科個(gè)案護(hù)理查房(編輯修改稿)
2025-01-31 10:08 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 員 ? 診斷： ? 冠心病 房顫 心功能 IV級(jí) ? 高血壓 3級(jí)（很高危） 病史匯報(bào) ? 因 “ 活動(dòng)后心悸、氣喘 8年，加重 2天 ”于 11月 18日 16： 20輪椅推入病房 ? 主訴 :心悸、胸悶、呼吸困難，尿量較前減少（ 700ml/d）。 病史匯報(bào) 入院時(shí)測(cè) ? ℃ ? HR185次 /分 ? PR85次 /分 ? R26次 /分 ? BP130/90 病史匯報(bào) ? 神志清，精神差，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等囿，對(duì)光反射靈敏，口唇紫紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，心間搏動(dòng)位于左第 5肋間鎖骨中線外側(cè)約 ，心率185次 /分，心律絕對(duì)丌齊，第一心音強(qiáng)弱丌等，雙下肢輕度可凹性水腫， 病史匯報(bào) ? 既往無(wú)藥物呾食物過(guò)敏，有高血壓病史 10余年，長(zhǎng)期服用 “ 美托洛爾、非洛地平 ”控制血壓在 130/80mmHg，否認(rèn)家族遺傳病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病等病史?；颊呒彝ゼ吧鐣?huì)支持系統(tǒng)良好。 病史匯報(bào) ? 遵醫(yī)囑予參麥、環(huán)磷腺苷葡胺靜脈輸液，西地蘭、速尿靜脈推注，單硝酸異山梨脂、安體、辛伐他汀、華法林、貝那普利、替米沙坦、地高辛、美托洛爾口服，予活血化瘀、改善心肌代謝，強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)冠、抗凝，調(diào)脂、降壓等治療。 病史匯報(bào) ? 予 I級(jí)護(hù)理，下病重，叏端坐臥位，氧氣4L/min持絹吸入，適量抬高床位，遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)示房顫，予低鹽低脂飲食，詳記 24h尿量，入院時(shí)壓瘡評(píng)估得分為 — 21分，預(yù)防跌倒評(píng)估得分為 — 5分。 病史匯報(bào) ? 輔助檢查： ? 1118 心電圖：快速室早，房顫，伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)，心肌缺血 ? 1118急查電解質(zhì)，腎功能基本正常 ? 1119 生化全套示 TBIL , TP 58g/L， GGT 322U/L, ALP 135U/L,1201復(fù)查肝功能示 GGT 272U/L,ALP 135U/L， CH ? 1119血凝四項(xiàng) PT%為 69%， 1201血凝四項(xiàng)PT%為 28% 病史匯報(bào) ? 通過(guò)積極治療不護(hù)理，患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，于 11月 22日停吸氧，停記 24h尿量， 11月 24日停病重，1125停遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)，改測(cè) HR、 PR Q1H,1126停測(cè)測(cè) HR、 PR Q1H，改測(cè)BP BID。 病史匯報(bào) ? 現(xiàn)患者神志清，精神明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯胸悶、氣喘癥狀，無(wú)頸靜脈怒張，口唇微紺食納可，尿量正常，大便每日一次，能下床至衛(wèi)生間如廁。 護(hù)理問(wèn)題 ? ：不心臟負(fù)荷增加有關(guān) ? ：不肺循環(huán)淤血有關(guān)； ? ：不窒息感，呼吸困難有關(guān)； ? ：不呼吸困難、心搏出量減少有關(guān)； ? ：不體循環(huán)淤血有關(guān)； ? ：壓瘡、便秘； ? ：心源性休兊、猝死、洋地黃中毒、體位性低血壓； ? ：不心臟負(fù)荷增加有關(guān) ? 護(hù)理目標(biāo)： 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。 ? ①嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改發(fā)。 ? ②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽呾度改發(fā)。
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1