【文章內(nèi)容簡介】 規(guī)范》，以及《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》 (第四版 )中的 “門診各科診療工作常規(guī) ”。 (1)門診首診醫(yī)師負責(zé)接待患者，宣傳、解釋醫(yī)院有關(guān)的程序、規(guī)定，做好疾病的咨詢及各項解釋工作，動員患者先掛號及備齊有關(guān)資料及門診診療簿，按病種分科就診。 (2)接診醫(yī)師根據(jù)患者主訴，重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時治療、迅速處理。 (3)根據(jù)病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可 行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗方面和治療方面應(yīng)注意的事項。采用特殊療法時，務(wù)必妥善掌握適應(yīng)癥及禁忌癥。 (4)遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復(fù)診尚未確診者，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給予適當(dāng)?shù)闹委煛?(5)門診醫(yī)師應(yīng)隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。 (6)檢查患者后應(yīng)洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應(yīng)按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。 (7)病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應(yīng)設(shè)法收容治療或轉(zhuǎn)院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應(yīng)簡化診斷步驟，迅速給 予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應(yīng)搶救至病情允許時，再行搬動。 (8)言語低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。 (9)凡在門診進行化學(xué)治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應(yīng)及時復(fù)診，觀察反應(yīng)及調(diào)整劑量。 治療室與隔離室按《醫(yī)院護理工作管理規(guī)范》的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況配置，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，保持衛(wèi)生清潔。 ： (1)門診接診醫(yī)師必須認真書寫門診病歷，門診病案的一般要求及內(nèi)容、排列次序均以《病歷書寫規(guī)范》為依據(jù)： ① 病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、 簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 ② 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按疾病和手術(shù)分類名稱填寫。③ 門診病歷要簡明扼要。必須填寫患者姓名、年齡、職業(yè)、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。 ④ 每次診察，醫(yī)師均應(yīng)填寫日期，急診病歷加填具體時間。 ⑤ 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上寫清楚。 ⑥ 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷及處理意見 ，并簽字。 ⑦ 門診患者需住院檢查和治療時，由醫(yī)師開具住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 ⑧ 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ⑨ 中醫(yī)醫(yī)師按中醫(yī)病歷書寫要求書寫。 (2)門診各科室必須建立門診日志，當(dāng)班接診醫(yī)生必須依接診順序在門診日志上認真填寫患者姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤?：開寫申請單，按《基本醫(yī)療管理制度》中的 “醫(yī)技檢查申請報告制度 ”執(zhí)行。 (1)各種檢查單及特殊記錄單，均應(yīng)按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，注明收費類別并應(yīng)簽署全名，方為有效。 (2)申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應(yīng)將有關(guān)病史、檢查結(jié)果及檢驗數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與要求。 (3)須立即報告結(jié)果者，可在申請單右上角加注 “急 ”字。 ： (1)凡確定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。 (2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫(yī)師應(yīng)協(xié)助準(zhǔn)備，并檢查是否完善。 (3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關(guān)事項，以解除顧慮，取得合作。 (4)醫(yī)師及護士應(yīng)充分估計檢查過程中患者可能發(fā)生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準(zhǔn)備。檢查后給患者適當(dāng)休息 和護理，必要時可留觀察室觀察。 (5)檢查完畢，視需要預(yù)約復(fù)診。 ： (1)根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展?？坡?lián)合會診。 (2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求。 (3)接受會診科應(yīng)按申請科要求，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認真檢查，并將檢查結(jié)果記錄于病歷上。如接受會診科認為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。 (4)危重患者應(yīng)先進行搶救，不宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應(yīng)邀會診科醫(yī)師迅速到達申請科進行會診。 (5)申請會 診應(yīng)不遲于下班前 1小時，急癥會診及特殊情況會診隨時進行。 ：診斷證明書主要用于證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確、具體，說明程度。病情比較復(fù)雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。嚴格掌握休息時間，一般不超過 1周，特殊情況者例外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好標(biāo)明起始日期。如有涂改，應(yīng)加蓋印簽方為有效。診斷證明書中的主要處理意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。診斷證明書須經(jīng)該科門診主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師審簽，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。特殊情況，如受原單位 委托作疾病鑒定者，診斷證明書應(yīng)經(jīng)門診部主任審定。診斷證明書一般交由患者本人帶回。 ：門診接診醫(yī)師負責(zé)開寫處方，處方按《基本醫(yī)療管理制度》的處方制度要求管理。 (1)門診各級醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并將簽名或印模留樣于藥劑科。 (2)處方內(nèi)容包括：醫(yī)院全稱、門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、用法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。 (3)處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。 (4)藥品及制劑的名稱、使用劑量， 應(yīng)以藥品國家標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院制劑規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。 (5)處方一般以 3日量為宜， 7日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。 (6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥品用量單位以克〖 JP2〗（ g）、毫克（ mg）、毫升（ ml）、國際單位（ ）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。 ： (1)診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行 。 (2)門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容包括： ① 患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位及家庭地址； ② 診斷，包括重要診斷及較重大的次要診斷或并發(fā)癥； ③附注，包括重危患者入院或去病室時需用擔(dān)架車送者及入院后必須立即進行的處理醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。 (1)一般手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門診進行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應(yīng)根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。 (2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診察后決定，必要時應(yīng)進行術(shù)前討論，并向患者說明手術(shù)目的、經(jīng)過、注意事項及預(yù)約手術(shù)時間等。 (3)術(shù)前應(yīng)作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時作全面檢查。手術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度，防止發(fā)生差錯事故。 (4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。 (5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行（見《無菌技術(shù)操作管理制度》）。手術(shù)時應(yīng)細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標(biāo)本應(yīng)妥善保管，及時送檢。 (6)術(shù)后給患者適當(dāng)護理及休息，并預(yù)約復(fù)查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)經(jīng)過由醫(yī)師詳細記錄于病歷內(nèi)。 (7)手術(shù)室的清潔 、消毒，按門診的《病區(qū)管理制度》進行。 (1)門診部主任和內(nèi)審員依據(jù)《門診部質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月檢查一次門診的醫(yī)療質(zhì)量（護理質(zhì)量檢查由護理部組織），對存在的問題要及時處理，并在一周內(nèi)拿出處理意見。 (2)患者提出咨詢與投訴的接待：護士長、導(dǎo)診、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室、門診部；程序：患者向科室人員反映情況→ 導(dǎo)診臺接待 → 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室接待 → 門診部。 第二章 急診急救管理制度 急診科工作制度 一、急診科必須 24小時開診，隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救 工作的性質(zhì)、任 務(wù)，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和搶救規(guī)則、程序、職責(zé)、制度及技術(shù)操作常規(guī)，掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消毒隔離制度，嚴格履行各級各類人員職責(zé)。 二、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在5～ 10分鐘內(nèi)接診患者， 進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后 10分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通知醫(yī)務(wù)科、門診部或總值班室，與有關(guān)科負責(zé)人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。 三、臨床科室應(yīng)選派技術(shù)水平較高的醫(yī)師擔(dān)任急診工作，每人任期不得少于 6個月。實習(xí)醫(yī)師和實習(xí)護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務(wù)科、門診部批準(zhǔn)，方可參加值班。 四、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 五、對急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行治，嚴密觀察病情變化 ,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對需立即進行手術(shù)治療的患者，應(yīng)及時送手術(shù)室進行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、危癥患者。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責(zé)治療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般不超過 3天，最多不超過一周。 七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律糾紛的 患者，在積極救治的同時，要積極向有關(guān)部門報告。 八、急診范圍： 、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等； 痛； ，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者； 、吐血、有內(nèi)出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者； 不醒者； 、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者； 急性疼痛、紅腫或急性視力障礙； 、呼吸困難者； 、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者； ； 、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者； ； ； 乎急診搶救條件者。 上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。 九、急診醫(yī)療工作質(zhì)量要求 : ，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所痛。 特點（如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機性強、集中來診、病譜廣泛、病情復(fù)雜、常需協(xié)同治療、時間性強等），值班期間保持高度警惕，做到隨到隨診。 診準(zhǔn)確率達到 90～ 95％。 80％以上。 合率達 90％。 10％以下。 、病程護理記錄及其他登記必須及時、準(zhǔn)確、完整。 ，杜絕責(zé)任事故。 、藥品齊備，完好率達100％。 急診搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人一旦允許搬動，即應(yīng)轉(zhuǎn)移出搶救室以備再來搶救患者的使用。 二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。 四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1周時重新滅菌。 六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。 八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 急診觀察室工作制度 一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復(fù)雜難以確診，需入 院診治而暫時無床又不能轉(zhuǎn)出者）。 二、值班醫(yī)師和護士，要 嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷，隨時記錄病情和處理經(jīng)過，認真做好交接班。 三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。主治醫(yī)師每日查床一次， 及時修訂診療計劃。 四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn)病情變化，立即報告醫(yī)師并及時記錄。 五、加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。 七、留觀察時間一般不超過 3天，最多不超過 1周。 門、急診首診負責(zé)制 一、門診首診負責(zé)制 對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病 患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。嚴禁相互推諉。 二、急診首診負責(zé)制： ，參照門診首診負責(zé)制執(zhí)行，由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。 ，首診醫(yī)師應(yīng)首先對患者進行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責(zé)。 病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先進行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達后，以其中職稱最高者負責(zé)組織搶救。 災(zāi)害急救醫(yī)療衛(wèi)生管理制度 一、災(zāi)害急救醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)： ，保證災(zāi)害急救醫(yī)療工作全面、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)、高效工作。 、組織上、物資